You are on page 1of 85

Margarita, 35 r, sker fr kade flytningar. III- gravida, I -para, med en normal, vaginal frlossning.

Typ I- diabetes och behandlas med insulinAv och till under flera mnader men inte velat ska tidigare. Vad vill du veta mer? (2p) Singel och haft flera kortare. Hon har p-piller och regelbunden mens. Inga tidigare gynekologiska problem frutom kondylom fr ngra r sedan. Cytologprov var normalt fr 1 r sedan. Flytningen beskriver hon som ganska tunn, gulaktig, ibland rosafrgad, luktar lite illa av och till. Klda och irritationsknsla finns ocks av och till. Hennes insulinbehandling fungerar bra. Du fortstter med en gynekologisk underskning. Vad tittar du srskilt efter i status? (1p) Tar du ngra prover i sdana fall vilka? (1p) Ltt rodnad i introit us, men ingen svullnad. Flytningen r gul, tunn. P portio ser du en stor ektopi, lttbldande. Wet smear visar ltt kat antal leukocyter, enstaka clue-cells, enstaka candida-sporer men inga hyfer. Sniff-test positivt, pH>5. Du tar ven klamydiaprov, och p patientens uttryckliga begran cytologprov. Det framkommer nu att hon r mycket rdd fr att symtomen beror p cancer och att hon drfr vntat s lnge med att ska fr besvren. Vad menas med att sniff-testet r positivt? ( 0,5p ) Vad r ett normalt pHvrde i slidan? ( 0,5p ) Vilken betydelse har ett normalt pH i slidan? ( 0,5p ) Vilka faktorer, frutom sjukdomar, pverkar pH? (0,5p ) Vilken preliminr diagnos stller du? ( 1p) Ger du ngon behandling i sdana fall vilken? ( 1p) Hon r orolig och vill ha ett telefonbesked p proverna om 1-2 veckor. Klamydiaprovet visar sig vara negativt och cytologprovet visar inflammation och ospecifik atypi. Nr du ringer upp henne berttar hon att hon slutade med Zidoval-gelen efter 3 dagar eftersom hon fick en vldsam klda, som minskat ngot men som hon fortfarande knner av. Vad r den troligaste frklaringen till kldan? ( 1p) Vad br du gra nu? (1p) Hon fr tid fr kontroll av cytologprovet hos sjukskterskan om 1 mnad. Du ser s smningom svaret som visar CIN 3. Hur gr du vidare? ( 1p) Vilka symtom brukar frkomma vid cervixdysplasi? ( 0,5p ) Vilken r den viktigaste riskfaktorn fr cervixdysplasi/- cancer? ( 0,5p )

Partner, sex- liv. Prev - medel, regelbunden mens? senaste mens? Tidigare gyn, STD? Senaste cytologprovet? Vlinstlld DM? Beskriv flytningen (frg, doft, mngd, konsistens). Andra sy mtom, t.ex. klda, sveda eller miktionsbesvr?

Vulva/vagina: Svullet, rtt, inflammerat? Hudfrndringar? Flytningens utseende, mngd? Portio normal? Wet smear, sniff-test, pH, klamydia-prov .

Pos sniff -test= fisk - doft uppstr nr en droppe vaginalsekret blandas med kaliumhydroxid p ett objektglas. Lukten beror p att illaluktande aminer frigrs frn vissa bakterier nr pH hjs. Normalt r pH<4,5 - 5 i slidan beroende p att laktobaciller frigr mnen som surgr miljn. Ett normalt (lgt) pH bidrar till att strka det lokala immunfrsvaret i slidan. pH stiger tillflligt vid t.ex. mens och samlag .

Bakteriell vaginos. Behandlar med metronidazol alt. klindamycin lokalt. Patienten fr ett recept p Zidoval -gel att anvnda i 7 dagar. Sannolikt uppblossande candidainfektion (frekommer ibland samtidigt som vaginos). Man br ge behandling bde mot candida och bakteriell vaginos . Det r okey att stta in det utan att underska patienten en gng till innan men ett cytologprov br kontrolleras efter genomfrd behandling. Du ordnar ett recept p Flukonazol i engngsdos peroralt samt Dalacin-vagitorier, i 3 dagar. Kolposkopi med riktade px/biopsi alternativt diagnostisk kon (diatermi eller laser). Cervixdysplasier ger i regel inga symtom. Kontaktbldningar frekommer vid invasiv cervixcancer men oftast r orsaken benign, t.ex. en cervicit eller ektopi. Infektion med HPV (srskilt typerna 16 och 18).

Ungefr ett r senare dyker Margarita upp p din mottagning igen. Hon har genomgtt en konisering som var radikal och kontroller eftert har varit u.a. Det visar sig att hon blev besvrsfri vad gller flytningarna som hon skte fr tidigare, men att kldan terkom efter ett tag. Hon har behandlat sig upprepade gnger med Pevaryl -vagitorier och ven Flukonazol utan att besvren frsvunnit. Kldan sitter nu mest i vulva och r srskilt problematisk nattetid. Vid underskningen ser du ett omrde i introitus som r delvis rodnat, med sm punktformiga brun -rda frndringar, men ocks delvis frtjockat och vitaktigt. Mjliga differentialdiagnoser? Ang e minst fyra och resonera kring sannolikhet. (1p) Vilken utredning/behandling gr du vidare med? ( 1p) Pernilla (35 r) och Rutger (38 r) vntar sitt frsta barn. Pernilla r nu gravid 8 Inskrivningssamtal hos barnmorskan p mdrahlsovrden (MHV) och r intresserad av att erhlla information avseende fosterdiagnostik. Pernilla undrar ver vad hennes lder betyder fr risken fr kromosomavvikelse hos barnet samt vad KUB innebr? Vilken information br barnmorskan frmedla till Pernilla a) avseende vilken typ av kromosomavvikelse som i frsta hand eftersks med KUB? (0,5p) b) vad KUB innebr avseende underskningar och resultat/tolkning? (1,5p)

Det kan vara ett enkelt eksem (lichen simplex ), kontakteksem eller svampeksem , vilket r vanligt. Svampeksem r sannolikt utifrn hennes tidigare svamp- kolpiter. Det kan ven vara ngot mera allvarligt, t.ex. lichen sclerosus (LSA) eller VIN (vaginal intraepitelial neoplasi orsakad av HPV). LSA r vanligare men med tanke p hennes tidigare kondylom och dysplasi s mste ven VIN uteslutas. Wet smear fr att se frekomst av svamphyfer och svampodling med resistensbestmning. Du frgar efter hudsjukdomar/hudbesvr och undersker hela hudkostymen med tanke p generella dermatoser som t.ex. psoriasis, seborroiskt eksem och lichen planus. Viktigast r dock att ta en biopsi. a) Trisomi 21 (Downs syndrom). b) KUB r en screening - metod fr kromosomavvikelse hos fostret (trisomi 13, 18, 21) och innebr blodprovstagning av vissa serum - markrer samt mtning av ev. nackuppklarning hos fostret. Dessa vrden vgs samman med kvinnans lder varvid berknas en risk fr kromosomavvikelse hos fostret. KUB kan inte faststlla huruvida en kromosomavvikelse verkligen freligger eller ej. Undersknin gen innebr ingen missfallsrisk . (Mtningen av nackuppklarning utfrs i graviditetslngd 11 + 0 13 + 6, blodprover: PAPP - A samt HCG dessa uppgifter behver inte anges). Ange minst 2 av parametrarna nedan, ven andra svarsalternativ r mjliga. a) Hemoglobin (Hb). Jrnbrist (den vanligaste orsaken) eller annan orsak. b) Immuniseringstest (serologi). Kan detektera maternella antikroppar riktade mot fostret vilket kan innebra kad risk fr fetal anemi och i smsta fall generell hydrops och fetal dd. c) Infektionsscreening avseende HIV. Om HIV- positivitet ges antiviral behandlin g med start i andra trimestern samt kvinnan frlses med elektivt sectio i syfte att minska smittverfringen till barnet. d) Infektionsscreening avseende hepatit B. Risk fr verfring av infektionen till fostret under graviditet (risk fr kronisk infektion) och vid frlossning. Vid fdelsen ges profylax med immunglobulin samt barnet vaccineras. Hjrtmissbildning, neuralrrsmissbildning, tillvxthmning/litet barn (SGA), accelererad tillvxt/stort barn (LGA), intrauterin fosterdd, skulderdystoci, brachialplexusskada, klavikelfraktur. Patologisk glukosmetabolism .

Sedvanliga blodprover. Pernilla har alltid varit stickrdd och undrar om proverna verkligen r ndvndiga. Nmn minst 2 olika parametrar som mts (screenas) i tidig graviditet (och ev. senare under graviditeten inom ramen fr Basprogrammet i mdrahlsovrden) genom blodprov och resone ra kring deras kliniska betydelse och handlggning. (2p) (1p fr varje tillfredsstllande beskriven parameter, hgst 2p)

I 15 -rsldern var Pernilla nedstmd och trstt. Viktproblemen har fortsatt och Pernillas BMI vid ingngen av graviditeten r 33 (90 kg och 1,65m). Pernilla r medveten om att hennes vikt kan innebra en del kade risker fr hennes egen del under graviditeten men hon undrar om hennes fetma ocks

innebr ngra risker fr barnet under graviditeten och frlossningen? Ange fetala risker/tillstnd som r relaterade till maternell fetma. (1p) (Minst 4 risker/tillstnd anges). Ange en maternell metabol orsak som kan frklara flera av dessa risker/tillstnd. (0,5p) Katarina r 2-gravida, 0-para, 1 tidigare abort vid 18 rs lder. Vid besket p MHV i vecka 24 uppmter bm SF-mttet enligt nedan. Katarina inremitteras av bm till specialist -mvc fr en lkarbedmning. Du r ST-lkare och tr ffar paret. Vilka anamnestiskt och kliniskt relevanta uppgifter efterfrgar du vid besket med tanke p frhjt SF - mtt? (Minst 4 relevanta uppgifter) (1p) Vilka teoretiska orsaker kan du informera Katarina och Jakob om som skulle kunna frklara ett frhjt SF -mtt? (Minst 2 specifika orsaker skall anges) (1p) Vid ul finner man 2 tmligen likstora foster i normal mngd fostervatten i varsin hinnsck. De blivande frldrarna blir glada ver normalt utfall men tmligen vervldigade ver beskedet att de vntar tvillingar. De frgar dig vad som kommer att hnda framver? Vilken information ger du till paret angende a) risken fr frtidig frlossning (0,5p) b) signifikanta medicinska risker kopplade till duplexgraviditet (1p) SM- datum? Senaste menstruationsbldning mindre n vanligt? Regelbundna/oregelbundna menstruationer? Snabbt tillvxande livmoder? Sammandragningar (frekvens, smrta)? Tyngd- och tryckknsla ned mot slidan? Vikt och lngd (fr utrkning av BMI). IVF-behandling? Feldaterad graviditet (graviditeten r lngre gngen i relation till SM). Flerbrd. Polyhydram nios . Fetal missbildning (esophagusatresi kan ge polyhydramnios).

a) Frtidig frlossning hos cirka hlften av graviditeterna. b) kad risk fr graviditetsinducerad hypertoni, preeklamps i , graviditetsdiabetes, komplikationer under frlossningen , (PPROM, PROM, missbildning, nedsatt fostertillvxt, TTTS m fl.). (2 av de 4 frsta alternativen skall nmnas).

I samband med pepparkaksbak infr Lucia knner Katarina en rejl sammandragning som pgr i flera minuter och en stund senare en knsla av att ngot rinner lngs benen. Graviditetslngden r nu 34 + 1. Du tar emot Katarina. Vilka underskningar vill du nu gra och vad kan underskningarna ge dig fr information som ger vgledning i handlggningen? (Minst 2 kliniskt relevanta underskningar anges) (2p)

a) CTG vid inkomsten: CTG visualiserar hjrtfrekvensen (FHR) hos bgge foster samt om sammandragningar freligger. Om avvikande FHR kan detta tala fr komprometterat foster. Regelbundna sammandragningar kan ev. tala fr begynnande frlossningsarbete. b) St eril speculumunderskning : Vattenavgng? Bldning? Cervix ppningsgrad? Om tecken till vattenavgng tas en bakteriell cervixodling. c) Abdominell ultraljudsunderskning: Bedmning av fostervattenmngd i bgge hinnsckar med tanke p ev. vattenavgng, kontroll av placentalokalisation, skattning av fostervikt, ev. blodflde i navelstrngen hos bgge tvillingar. d) PROM - test. Positivt test talar fr vattenavgng. Den mest signifikanta risken r infektion av foster, placenta och kvinna (chorioamnionit, sepsis). vriga relevanta risker r ablatio placentae och frtidig frlossning med prematuritetproblem fr barnen. (Minst 2 av orsakerna fr 1 p).

CTG utfaller normalt med fina FHR fr bgge tvillingar och enstaka sammandragningar p kurvan. Det freligger ingen bldning och ej heller kan du konstatera att en vattenavgng har intrffat. Cervix ser makroskopiskt opverkad ut och Katarina har enstaka, ej smrtsamma sammandragningar. Efter observation under ngra timmar utskrivs Katarina frn avdelningen . Om

Katarina hade haft en vattenavgng (PPROM, preterm prelabour rupture of membranes) vilka obstetriska och fetala risker br man d hlla i minnet? (1p) Katarinas vninna Pernilla, som nu uppntt 40 veckor + 5 dagar, inkommer till Frlossningsavdelningen en kvll med oregelbundna, smrtsamma sammandragningar som har pgtt i mer n 2 dygn. Pernilla r trtt och slut och erhller en sovdos men sover endast ngon enstaka timme. P morgonen r cervix ppningsgrad 5cm och amniotomi utfres vid 9 -tiden. Vid 20 -tiden fder Pernilla en pojke och en stund efter placentas avgng uppkommer en mycket riklig bldning och barnmorskan tillkallar frlossningsjouren. a) Vilket tillstnd misstnker du i frsta hand? (motivera) (1p) b) Vilka tgrder r relevanta initialt? (1p) 45 rig kvinna sker dig p vrdcentralen. Hon har inte haft ngon menstruation nu p sex mnader. Hon har inga klimakteriella besvr. H on r verviktig, BMI drygt 30. Sista tiden kat i vikt trots anstrngningar p det motsatta, knner sig ven trtt, lite frusen men har mycket att gra p jobbet och ftt barnbarn. Gynekologiskt noterar du ett mttligt cystocele som kommer nstan ned till hyminal ringen. I vrigt vagina portio ua. Du kan inte palpera ngra speciella resistenser, frstoringar. Bedmer uterus och adnexa som normala. Eftersom hon har ett cystocele men inte uppgivit ngra symtom, frgar du henne om hon har ngra besvr frn underlivet. Du bestmmer dig ven fr att ta ngra prover. a) Vilket/vilka besvr r de vanligaste vid prolaps (rkna hgst upp 4 st.)? (1p) b) Om hon inte har ngra besvr, vad gr du avseende cystocelet? (1p) c) Du bestller ett par blod prover, vilka? (hgst 4 st.). (1 p) a) Prolaktin. Snkt tyroxin leder till hypothalam fristtning av TRH som i sin tur ger hypofysr fristtning av TSH men ven prolaktin (rcker att prolak tin finns med i svaret) b) En mngd provsvar kar sannolikheten fr att f patologiska provsvar utan klinisk relevans . Standardkurvorna fr normalvrden r ingen absolut sanning. Med stort antal provsvar kar sannolikheten att du gr olika utredningar uta n att du har ngot kliniskt motiv/orsak . Du remitterade henne INTE fr endometriebiopsi utan du gav behandling

a) Uterusatoni p.g.a. uttrttad livmoder sekundrt till frvrkar och vrkrubbning. b) Uterusmassage ges. Atoni- infusion kopplas (oxytocin). Methergin iv. Cytotec rektalt. Blodvolymsubstitution med Ringer- Acetat. Andra orsaker till bldning skall uteslutas och vagina exploreras med tanke p exempelvis vaginala bristningar, cervixruptur eller kvarvarande placentadelar.

a) Ngot som buktar, fyller u t, trycker i slidan, tyngdknsla. Ngot av det skall vara med b) Ingenting, vaginal prolaps utan symtom behver inte tgrdas. Pat erhller information om att prolaps freligger men den r inte behandlingskrvande pga. att den r symptomfri. c) TSH T4 ty roideaprover FSH LH Prolaktin

Hypotyreos kan vara en orsak till anovulation/amenorr . a) Vad pverkas, vilken r den hormonella effekten, som kan orsaka anovulation? (1p) b) Ur ett blodprov kan man generellt gra en mngd analyser. ven om det inte kostar mer att f alla analyssvaren s skall vi begrnsa antalet svar vi begr. Varfr ? (1p)

Du ordinerar Levaxin. Fem mnader senare: Hon knner sig mycket piggare

och mindre trtt men hon har nu i tre mnader haft oregelbundna och lngdragna bldningar. Vikten r ofrndrad. Du remitterade henne INTE fr endometriebiopsi utan du gav behandling direkt. a) Ge medicinska argument fr och emot att du remitterade henne till kvinnokliniken fr endometriebiopsi (1p) b) Vilken behandling gav du och under hur lng tid? Motivera. (1p). c) Skall det vara ngon uppfljning och varfr? (1p)

direkt. a) Hon var bldningsfri flera mnader innan Levaxinbehandling och mycket osannolikt d att det skulle vara corpuscancer, samt fungerar cyklisk gestagebehandling med bldningskontroll r det adekvat fr att utesluta malignitet, endera motivet mot prov rcker . Argument fr: Hon har adipositas och drmed pga. kat endogent strogen med kad corpuscancerrisk . b) Cyklisk gestagen br upprepas cykliskt ca tre gnger fr skerstllande att det r hormonellt betingat. c) Att hon blder cyklisk t p gestagenkurerna (corpuscancer utesluten), om inte skall hon utredas ytterligare (remitteras). Gestagen har anti-strogen effekt p endometriet, stoppar uppbyggnaden av endometriet och ger ett sekretoriskt endometrium . (Utan konception intrffar luteolys ca 12 - 13 dagar efter gglossningen.) Utsttning, dvs. fallande vrden av gestagen ger avlossning och utsttning av endometriet, dvs. en bortfallsbldning

Hur pverkar gestagen endometriet? (2p)

Det gr ett par tre r och patienten kommer nu tillbaka med andra besvr. Det har gtt drygt ett r sedan senaste menstruation, klimakteriebesvren har varit mttliga och patienten tar inga hormoner. Dremot har det sista mnaderna brjat knnas som att det trycker och spnner i underlivet, som om ngot vill komma ut. Hon vill inte ha det s hr. Hon har likas ftt tta trngningar och behver miktera ca tv gnger nattetid. I status finns cystocelet som nu vid krystning gr att vulva glipar och cystocelet syns. Palpatoriskt god knipfrmga. Inga palpabla resistenser finns i lilla bckenet. Vilka tgrder vidtar du och vilka behandlingar stter du in? (2p) Tre mnader efter att patienten opererats terkommer hon och klagar ver inkontinens vid anst rngning. Varfr har hon ftt det? (1p) Hur vanligt r det ungefr med nydebut av anstrngningsinkontinens efter prolapsoperation? (1p) Emily, 15 r, inkommer akut med sin mor kl 10 pga krkningar och illamende. Vissa mltider har hon inte krkts och dryck har oftast gtt bra. r trtt sedan 3 -4 veckor och det mrks ingen frbttring. Idag orkade hon inte g till skolan. Ibland haft huvudvrk oc h knt sig yr. Haft avfring ganska regelbundet, med ordinr konsistens och normal brun frg. Kissat utan besvr. Inga katarralia, ingen feber eller andra symtom. Tidigare: skt fr huvudvrk fr ca 5 r sedan i samband med pubertetsstart. Blev ingen klar diagnos,

Lgdos strogen . Remiss Kvinnoklinik fr operationsbedmning. ( Stter prolapsring om du eller barnmorskan kan) . Instruktion om trippelvoiding . Instruerar - ger miktionslista.

a) Hon hade preoperativt en dold anstrngningsinkontinens. Cystocelet trycker upp och ger std under blsh alsen. Nr detta elimineras vid operation demaskeras anstrngningsinkontinensen. b) Ca 10 %. Allt mellan 5 % - 30 % accepteras.(D.v.s. Patienten skall informeras om den risken preoperativt).

Om det varit du som tagit emot henne s hade du ocks haft med . i anamnesen: dygnsvariation av besvren? (0,5p x4) Menstruationer? senaste mens? Trst? i status: Kvalitet p radialispuls (dvs tecken p hypovolemi- dehydrering)? gonbottnar och ev gonmuskelpares. Ataxi?t.ex finger- ns- underskning. kad hud - slemhinnepigmentering?

besvren gick ver. E bor hemma med frldrarna och en yngre frisk syster. Ingen i familjen rker. Gr k 9 med goda skolresultat och har bra kamratkontakter nr plugget medger. Lkemedel: inga. Hereditrt inget speciellt. Vid underskningen fi nner du liggande p britsen en ung kvinna som r klar och redig men ser trtt och lidande ut. r smal men inte mager. Inga dem, ej ikterus. Lpparna normalt rosa. MoS, Thyr, Lgll, ron ua. Cor: mjukt systoliskt gr 1 biljud, pm I2 sin parastern, toner ua. Frekv 90. BT 95/65. Pulm ua. Buk utan rr, mjuk utan defense. Lever eller mjlte ej frstorad, inga resistenser. Anger obehag/mhet vid palp i epigastriet ner mot naveln. Brckportar fria. PR: ingen mhet, fasta skybala, inget blod p handsken. Neur: ingen nystagmus. Pupiller reagerar ua p ljus. Extr.reflexer positiva utan sidoskillnad. Bab neg bilat. Hade du haft med ngon ytterligare uppgift i din anamnes och/eller status? I s fall vilken/vilka? (2p) Viktigt/a tillstnd . att underska eller utesluta: Diabetesdebut/ketoacidos Graviditet Addisons sjukdom /Cortisolbrist kat intrakraniellt tryck/hjrntumr Pancreatit Sub- ileus Njurinsufficiens Ev porfyri . Vilken kritisk/specifik analys/underskning behver du fr respektive tillstnd som du angett i vnstra kolumnen (sledes, inget fr skerhets skull hr): p- glukos (u -glukos, u- ketoner) u- HCG s - cortisol (s- Na, s- K) gonbotten, MR/CT hjrna, (Lp m tryckmtn) s - lipas Rtg bukversikt, ev CT buk s Kreatinin ALA + PBG i blodprov, urin, faeces Du frklarar att (0,5p x2) a) Vid utrymmeskrvande process och i liggande (ssom efter en natts smn) kar det hydrostatiska trycket intrakraniellt (och ger huvudvrk och ev krkning), men trycket minskar d man reser sig upp (och huvudvrken minskar under d agen). b) Vid cortisol brist (t.ex. Addisons sjukdom) r det ocks dygnsvariation: behovet av cortisol r hgst tidigt p morgonen, (cortisol pverkar blodvolym/blodtryck). I liggande r blodtrycket mer normalt och yrsel och illamende/krkning mindre, men d man reser sig upp medfr det blodtrycksfall och yrsel, illamende/krkning samt oftast problem att ta frukost. Under dagen, med allt lgre behov av cortisol, blir besvren mildare. Etiologin till graviditetsillamende r oklar . Graviditetshormonet

Vilka r de frsta/viktigaste diff.diagnostiska alternativen du har fr E med denna presentation? (allt ger inte pong, t.ex. uteslutningsdiagnos ger minuspong) Ange vilken kritisk/specifik analys/underskning du nskar m.h.t. din frgestllning. (4p)

Du har utfrt komplett status och ombesrjt att adekvata blod- och urinprover tas och analyseras omedelbart. Medan du vntar p resultaten frgar den unga skterskestudenten dig om hur det kan komma sig att morgonillamende med huvudvrk och krkningar kan vara symtom bde vid frhjt intrakraniellt tryck och vid cortisol -brist? Frkla ra fr henne med lekmanna - sprk . (0,5p x2)

I verkligheten visade sig alla (rntgen) bukunderskningarna utfalla helt

normalt, men till patientens frskrckelse utfll graviditet st estet positivt. Du r ST-lkare p kvinnokliniken och trffar Emily och hennes mamma p eftermiddagen. Du har tagit del av anamnesen. Hur vill du frklara patientens gastrointestinala och urologiska symtom (tv hormoner)? (1p)

koriongonadotropin (hCG) anges oftast som primr orsak. Tiden fr hyperemesis gravidarum r korrelerat till hgsta insndringen av hCG. Multipel graviditet och mola har oftare hyperemesis. kad progesteroninsndring innebr relaxation av glatt muskulatur (istmus uteri, tarm), dem, kad diures (antialdosteron ), kad retbarhet i urinblsan. Vid den gynekologiska unders kningen finner du en kad lividitet i portio, cervix r mjuk, uterus uppmjuk ad, knappt manligt knytnvstor . Med ultraljud ser du ett levande foster i storlek motsvarande en graviditetslngd p 11 veckor +1 dag. Bild skrmen r vnd frn Emily nr du undersker. Hr finns inget givet svar. Vad nskar patienten? Utifrn autonomiprincipen kan delaktighet frmja vrden och patientens upplevelse av vrden. Utifrn godhetsprincipen r det inte ltt att veta om visande av bilden skulle skada hennes integritet just i denna situation. Praxis fr nrvarande r individualiserad. a) Obehandlad ascenderande infektion kan i samband med inducerad abort framkalla endometrit, s alpingi t b) goninfektion och lunginflammation hos det nyfdda barnet . a) mifepriston (Mifegyne), progesteronantagonist med verkan p decidua, myometrium och cervix och avbryter drmed gravditetsutvecklingen i 1:a trimestern, samt kar knslighet fr externt tillfrt prostaglandin. b) misoprostol (Cytotec), PGE 1-analog, framkallar sammandragningar. a) Sjukdomsknsla, huvudvrk, illamende, ont i magen , gonsymtom som exvis ljusknslighet och flimmer, (4 rtt av ovan nio). b) Vakenhet , blodtryck , andningsfrekvens , auskultation lungor , bukpalpation (ssk vre delen av buken), muskelreflexer, dem, perifer cirkulation. (4 rtt av ovan 8 .) a) Defekt placentation med en abnorm utveckling av spiralartrerna och reducerat uteroplacentrt blodflde/utbyte. Tillstndet utmrks av generell endothelskada sannolikt orsakat av placentra (cirkulerande) faktorer. Hypertonin r relaterad till generell perifer vasokonstriktion . Andra karakteristika r abnorm hemostas, aktivering av koagulationssystemet och avvikande hemodynamik. (Minst 4 av dessa faktorer skall framg ur svaret). b) Smrta i epigastriet och/eller under h arcus (a namnestiskt och eller

Vljer du att fortstta att ha bildskrmen vnd frn Emily eller vljer du att vnda den mot Emily och visa fostret? Motivera ditt val, etiskt resonerande . (1p)

Vid underskningen tar du prov fr chlamydia. Ange komplikationer - minst en - vid chlamydiainfektion i samband med a) tidigt graviditetsavbrytande (0,5p) b) fr barnet . (0,5p) Chlamydiaprovet var negativt. Emily vill gra abort. P detta sjukhus grs medicinsk abort upp till vecka 12+0. Hon vljer medicinsk abort . Ange de tv substanser som anvndes vid medicinsk abort och deras farmakologiska mekanism. (1p) Femton r har gtt. Emily r nu nskat gravid i vecka 32. Hittills har kontrollerna p mdrahlsovrden varit utan anmrkning. Nu har blodtrycket stigit till 150/105 (efter vila) och ggvita +++ i urinen har tillkommit. a) Ange vad du srskilt frgar om i anamnesen, (minst fyra hgst tta) (0,5p) b) Ange vad du ger akt p i status (minst fyra hgst tta). (0,5p) Efter underskning och provsvar inkommit bedms att Emily uppfyller kriterierna fr preeklampsi. Hon har inga aktuella symtom eller fynd talande fr HELLP. a) Beskriv den patofysiologiska mekanismen vid preeklampsi . (1p) b) Nmn typisk a symtom, fynd vid HELLP som vi alltid frgar efter och undersker (0,5p) , c) samt minst fyra av de blodprover vi tar fr att diagnostisera HELLP. (ej mer n 10 prover) (1p)

palpatoriskt ). c) HELLP (Haemolys,Elevated Liver enz ymes, Low P lat elets ). Allts; H b, EVF, ASAT, ALAT, LD, Trombocyter, P- APTT, Fibrinogen, Albumin, Bilirubin ven Urat, Kreatinin (4 av dessa prover krvs). Hon insttes p antihyperte nsiv medicin (labetalol). Fr steroider fr fostrets lungmognad. Under natten tillstter en vaginal bldning och prematura sammandragningar, tv per 10 minuter. Emely har konstant smrta och r inte smrtfri mellan sammandragningarna. I bukstatus noterar du att uterus r tonuskad och mmar i vrkpaus. CTG visar inte decelerationer, men en nytillkommen fostertakycardi 160/min. Diagnos och tgrd, motivera ditt svar? (1p) P akutmottagningen trffar du Johan som r 10 veckor gammal. Frldrarna berttar att han sedan tre dagar tillbaka blivit allt me r gnllig. I frrgr fick han feber och den steg till 40,7 i morse. Kl 10 trffar du en febrig, och sl gosse som r ledsen och gnyr. Fontanellen mter ca 2 cm och har normal tension. Knubbig. Han bryr sig inte om dig, s underskningen gr ltt och full stndigt status r normalt. Du bedmer att barnet behver utredas vidare och du bestller blodstatus med diff. Vilka andra tv prover r viktiga fr diagnostikarbetet? (1p) Vad behver du fr att med skerhet stlla diagnosen urinvgsinfektion? (1p) P stora barn och vuxna brukar man ta mittstrleprov vilket r svrt p spdbarn. Vilket r det bsta sttet att f ett representativt urinprov p spdbarn? (1p) Du bedmer att diagnosen urinvgsinfektion r sannolik och vill pbrja behandling med antibiotika, men mamman r inte vertygad om diagnosen eftersom urinstickan r negativ fr nitrit. Du informerar mor om att nitrittest har specificitet 98-100%, dock sensitivitet 50 -80 %. Efter att ha informerat om olika felkllor, s ber du henne reflektera ver om hon egentligen behver vara s orolig fr falskt negativt test. Nmn fyra situationer dr man kan frvnta sig ett falskt negativt nitrittest. (2p) Johan fick behandling med antibiotika i tio dagar. Efter 4 dagar fr du svar p urinodlingen som visar vxt av Klebsiella, en bakterie som ofta r frknippad med missbildningar. Du ordinerar drfr antibiotikaprofylax efter avslutad Ablatio placentae. Graviditetskomplikationen preeklampsi inn ebr kad risk fr placentaavlossning (bristfllig placentation med infarktutveckling av placenta), kejsarsnitt/hg beredskap fr kejsarsnitt . Sectio utfres inom en halvtimme. Flickebarnet r initialt ngot slappt men hmtar sig fint och fr Apgar 5,9,9. Placenta r till 1/3 avlossad och det finns rikligt med koagler intrauterint.

1- CRP (0,5p) 2- urinprov ( 0,5p) Blodprov; LPK 23 x10 9 /L, varav neut rofila 19,2 . CRP 68 mg/L. Urinsticka i psurin visar 500 leukocyter/L, Protein +, ketoner 2+, blod 2+, Nitrit neg

Skraste sttet att pvisa urinvgsinfektion (UVI) r kvantitativ urinodling .

Blspunktion

1- kort inkubationstid i blsan. (0,5 p) 2- lgt bakterietal i urinen ssom vid tidig pyelonefrit. (0,5 p) 3- Pseudomonas och grampositiva bakterier (stafylokocker, streptokocker och enterokocker som saknar nitratreduktas). (0,5 p) 4- Intag av hga doser C -vitamin. (0,5 p) 5- Nitratfattig kost. (0,5 p) 6Gammal urinsticka (0,5 p)

Ultraljud. Urinvgar (0,5p) fr att klarlgga njuranatomi och utesluta avstngd pyelit och hydronefros (0,5p) Dessutom ges information om konkrement, blsvggsfrtjockning och residualurin. MUCG (miktions -

terapeutisk behandlingstid och ordnar med uppfljning av infektionen. Nmn 3 underskningar som (i Ume f.n.) grs p rntgenavdelningen och som kan ing i d en akuta handlggningen och/eller vid uppfljningen av pyelonefrit och vad som anses kunna uteslutas eller verifieras med respektive underskning. (3p)

uretro- cysto-grafi)(0,5p) fr att upptcka vesiko -ureteral reflux (VUR). (0,5p) Hos pojkar r det viktigt att ven sidobilder av uretra tas efter att katetern dragits, eftersom uretravalvel annars kan missas DMSA- scintigrafi ( Di Mercapto Succinyl Acid ) (0,5p) fr att f information om procentuella funktionsfrdelningen mellan njurarna och frekomsten av avgrnsade upptagsdefekter. (0,5p) 1- Tnk mjlig tidig meningit/ sepsis. (0,5p) 2- vervg att snarast gra Lp. (0,5p)

Om urinprovet hade varit ua (blankt) med samma blodprover. Hur hade du d tnkt diagnostiskt? (0,5 p) Vad skulle du gra mer fr att skra diagnosen? (0,5 p)

a. Hur skulle du handlgga (behandling och uppfljning) frstagngs cystit hos en 5 rig pojke som sedan 3 r tillbaka r bde dag- och natt- torr? (1p) b. Hur skulle du handlgga (behandling och uppfljning) frstagngs cystit hos en 5 rig flicka som sedan 3 r tillbaka r bde dag- och natt- torr? (1p)

a - Fr pojken 1. Urinodling inklusive resistensbestmning 2. antibiotika p.o. i 5 dagar. 3. Ultraljud, uretravalvel eller ureterocele kan ligga bakom infektionerna. 4. Blsfunktionen br utredas med fluometri (fldesmtning)+residualurinsbestmning (Bladderscan)+ kissdagbok. b- Fr flickan 1. Urinodling inklusive resistensbestmning 2. antibiotika p.o. i 5 dagar inget behov av ytterligare utredning

Du vikarier ar p barnkliniken och r med barnjouren dr du fr trffa en tidigare frisk 8 rig kille som kommer p remiss frn skolhlsovrden pga nyupptckt makro/mikro om det har betydelse? hematuri. (3,5p) a. Ange fem tnkbara orsaker till pojkens hematuri. (2, 5 p) b. Vilken orsak r vanligast av dessa fem? (1p) En 4 -rig flicka som r sjuk. Mamman frklarar att Tilda, som flickan heter, fr 4 dagar sedan blev dlig i magen. Frsta dagarna krktes hon mycket, men sedan har det mest varit diarrer, mellan 8-10 vattniga avfringar per dag. Hon har inte velat ta, men de har ftt i henne en del avslagen cola. Frldrarna har hllit henne frn poolen och Tilda har mest legat i en solstol. Hon har haft litet ont i magen men det senaste dynget har hon framfr allt haft diarrer. Trots att de frskt ge henne cola att dricka har hon bara blivit smre. Sedan planet lyfte har hon haft en diarr. Nu eftert r hon blek, trtt, och verkar inte alls m bra. Ma mman r orolig. Vad misstnker du att flickan drabbats av? (1p) Du brjar underska flickan: hon r trtt, blek och har mrka ringar runt gonen, men svarar p dina frgor, och kan bertta att det bara r litet ont i

a. 1- Urinvgsinfektion, 2- akut nefrit, 3- benign familjr hematuri (thin membrane), 4 - njurtumr, 5- sten, 6 - hypercalcuri, 7-trauma, 8 trombocytopeni, 9-lkemedel ( kinin, rifampin, fenytoin) , 10 njurvenstrombos b. UVI vanligast

Du misstnker att Tilda drabbats av magsjuka/infektis gastroenterit.

Du uppskattar att Tilda r mttligt dehydrerad, motsvarande 5- 10 % av kroppsvikten.

magen. Lpparna r torra och hon verkar torr i munnen. Du knner att radialispulsen r 150/min, andningsfrekvensen ca 35/min. Flickan knns litet kall om hnderna, och nr du undersker nagelbdden r den kapillra terfyllnaden ca 2 s. Pga . alla diarrerna har frldrarna svrt att veta nr flickan kissade senast, men kanske p morgonen. Vilken grad (mild mttlig svr) av dehydrering skulle du skatta att Tilda har? (1p) Dehydreringsgraden skattas i frhllande till ett kroppsmtt vilket? (1p) Barn som r svrt dehydrerade, motsvarande en vtskefrlust >10 % av kroppsvikten, r pverkade i medvetandet, sla komatsa, huden r blek och marmorerad, den kapillra terfyllnaden r frlngd, ofta >3 s och barnen r ofta kalla om hnder och ftter; vidare har de nedsatt hudturgor, tachykardi med tunna eller ing a palpabla perifera pulsar, ofta tachypn /pverkad andning, gon och fontanell r insjunkna, slemhinnorna r torra, ingen urinproduktion, och som nrmast ett pre -terminalt tecken sjunker blodtrycket. Tilda vger ca 16 kg. Du ger henne vtskeersttning i storleksordningen 50 100 ml/kg p 4 timmar. I samrd med kaptenen b estmmer ni att inte ndlanda och efter 2 timmar brjar Tilda m litet bttre. Nr ni landar har hon ftt i sig mer vtska och ytterligare frbttrats, men du rder nd familjen att ka till sjukhuset fr en kontroll. Vtskeersttning r ngot hypoosmolr. Vtskeersttning utnyttjar egenskaper i samtransporten av natrium, glukos och vatten via Na+/glukos cotran sportren SGLT1. Avslagen cola, juice o d r inte lmpliga fr uppvtskning eller underhllsbe handling vid gastroenteriter, d de r hyperosmolra pga . hgt sockerinnehll och innehller fr litet natrium, vilket tillsammans kan leda till kade vtskefrluster

Vilka ytterligare kliniska tecken skulle Tilda visa om hon var svrt dehydrerad, d v s motsvarande >10 % av kroppsvikten? (2p)

Av en av flygvrdinnorna fr du vet att det finns vtskeersttning ombord. Du rknar ut Tildas vikt med formeln vikt=(lder i r + 4)2 Hur stor volym vtskeersttning vill du ge henne? (2p) P vilken tid? (1p)

Vilken principiell sammansttning har vtskeersttning/ORS? (2p) Varfr r den sammansttningen effektiv som behandling av dehydrering vid t ex gastroenterit? (2p) Varfr r avslagen cola olmplig att ge till barn med dehydrering? ( 1p)

Som barnjour p ett lnsdelslasarett kallas Du kl 04.00 till en stesbjudning. Normal graviditet. Modern frisk, 28-rig primigravida. Vattenavgng sedan 6 timmar. Fostervattnet r inte mekoniumfrgat. En flicka fds vaginalt efter 37 v + 5 dagar. Hon r slapp och cyanotisk, andas ej, och barnmorskan tar henne omedelbart till det uppvrmda terupplivningsbordet medan hon ger kutan stimulering genom att gnugga hennes rygg med filten. Vid 1 minut slapp, blekbl, puls c:a 70, grimaserar vid stimulering, fortsatt ingen andning. Apgarpong? (1p) Vilken av fljande tgrder vidtar du frst? (OBS:

Apgar = 2 (1 p.) Ventilera (1p

ange bara ett alternativ) (1p) a. Koppla pulsoxymeter b. Ventilera med mask c. Skra en intravens infart d. Koppla EKG e. Flda syrgas f. Ge surfaktant g. Ge CPAP via Neopuff h. Be pappan att sitta ned Vilken koncentration av syrgas startar du med nr du ventilerar? Motivera varfr. (1p) Flickan hmtar sig snabbt och skriker redan vid 4 minuters lder. Vid 10 min behver hon ingen extra syrgas, hon skriker, har lite cyanotiska hnder och ftter men r rosig om lpparna, god tonus. Puls 150/min. Du bedmer hennes Apgar vid 1, 5 och 10 minuter till 2, 9 och 9. Skall barnet lggas in p neonatalavdelning? (motivera i s fall varfr) (1p) Du ser flickan fr en rutinunderskning p BB 6 timmar senare och noterar d ett blsljud ver hjrtat. Vilka vriga delar av status r du srskilt uppmrksam p med tanke p blsljudet (motivera) ( 1 p) Vilken del av status r du srskilt uppmrksam p med tanke p stesbjudningen? (motivera) (1 p) Komplett status helt u.a. Ingen cyanos. Fr skerhets skull k opplar du tillflligt p en pulsoxymeter som visar 95 % O2-saturation. Hur fortstter du handlggningen av blsljudet? Kan flickan g p tidig hemgng? (1p) Vilken var den troliga genesen till blsljudet och varfr hrs det inte lngre? 21% (=luft) drfr att syrgas har visats ha negativa effekter vid terupplivning av fullgngna, asfyktiska barn (kar tid till spontanandning samt risk fr hjrnskada och dd)

Ge barnet till mamma, dvs ej inlggningsindikation. (1 p)

1) Hudfrg (cyanos), Andningsfrekvens (tachypn), Femoralispulsar (coarctatio), Leverfrstoring (hjrtsvikt), Missbildningar (syndrom) 2) Hfterna (hftlux/DDH)

Ny hjrtauskultation imorgon (0,5 p). Avrd frn tidig hemgng (0,5 p). Be frldrar + personal vara uppmrksamma p ev . symptom t.ex. cyanos, snabbandning vid amning. Ductus arteriosus (0,5 p) som frst var ppen men som nu slutit sig (0,5 p)

Lkarstudenten som fljer med dig har ngra frgor angende ductus arteriosus (2,5p) a) Vilken r mekanismen bakom att ductus arteriosus sluter sig efter fdelsen? b) Vilken medicin anvnds fr att sluta en symptomgivande ppetstende ductus? c) Och vilka barn har kad risk fr detta tillstnd? d) Vilken medicin anvnds fr att hlla ductus ppen? e) Och vid vilken typ av tillstnd r detta aktuellt?

a) Vilken r mekanismen som gr att ductus arteriosus sluter sig efter fdelsen? Syrgastensionen kar (0,5 p) prostaglandinhmning ductus stnger sig b) Vilken medicin anvnds fr att slu ta en symptomgivande ppetstende ductus? Indometacin alt. Ibuprofen (0,5 p) c) Och vilka barn har kad risk fr detta tillstnd? Prematurer (0,5 p) d) Vilken medicin anvnds fr att hlla ductus ppen? Prostaglandin (E1) (0,5 p) e) Och vid vilken typ av tillstnd r detta aktuellt? (Ductusberoende) hjrtfel (0,5 p) Virusutlst (0,5 p) bronkiolit/obstruktiv bronkit (0,5 p). Anamnes: Infektion i omgivningen? Kissat? Allergi/astma hos frldrar? Tidigare obstruktiva

6 mnader gammal. Hon har varit helt vlmende sen du sg henne sist men har varit lite snuvig sista 2 dagarna och sedan 12 timmar tilltagande problem

med andningen och har inte tit ngot somnar vid brstet. Vid underskning r hon trtt men vaken, temp 39 grader, andningsfrekvens 70/minut och ver lungorna hrs ronchi bilateralt. Vilken r den troli gaste diagnosen? (1p) Vilken ytterligare anamnestisk information vill du ha? (1p) Vilka prover och underskningar vill du gra? (1,5p) Pulsoxymeter visar 89% O2-saturation, CRP < 10 mg/L, Vikt 7400 g (jmfrt med 7600 g p BVC i frra veckan). Bedmning av provsvar? tgrder? (1p)

episoder?

Pulsoxymeter (0,5 p), CRP (0,5 p), Vikt (0,5 p) Hypoxi. CRP neg. Talar mot bakteriell infektion. Vikten talar fr endast en lindrig dehydrering Menorrhagia = regular, heavy bleeding . The cycle is ovulatory but the bleeding amount is too large. The cause is often idiopathic, but uterin myomas can be a cause. The amount of bleeding increases by age. Treatment: 1st, tranexamic -ac id (Cyklokapron, CykloF, Tranon) to reduce bleeding amount. 2nd: continous progestins (progestagen, gestagen) can be used to evoke an atrophic endometrium (not cyclical treatment) Eventually NSAID Metrorrhagia = irregular bleeding. Might depend on anovulation. Endometrial polyps or intracavitary myoma can be a cause. Treatment: 1 st cyclic progestin to restore menstrual cyclicity 2 nd continous progestin if cyclic progestin is used first, or endometrial biopsy is taken to reassure that the condition is benign. Menometrorrhagia = irregular and heavy anovulatory bleedings Treatment: 1 st A combination of tranexamic- acid and cyclic progestin Hemoglobin, bloodcount or irontest

Mona 45 years old is consulting you because of bleeding disturbances. Menstruations have become more and more troublesome the past six moths. She is starting to feel tired. Otherwise shes a healthy woman free of medication, without previous gynaecological problems. III pregnancies, II para. Cytology -test (Pap smear) was taken 5 months ago, normal. Physical exam: General condition; Good, normal. Abdomen; Soft, no tenderness. Gynaecological exam; Uterus somewhat enlarged, corresponding to 7 weeks of pregnan cy. No masses in the adnexa. Pregnancy-test negative. What are the three most common bleeding disorders named, and what is the cause of each disorder respectively? (1,5p) Which are the three most common conservative treatment strategies and for which/whom of the bleeding disorders are they used as treatment? (1,5p) If you were allowed to take one test only, which would that be? (0,5p)

After taking a proper bleeding history, you concluded that she had menometrorrhagia. You prescribed cyclic progestin and tranexamic-acid. Hemoglobin was 105 g/l (ref. 117-153), so you also prescribed iron. If the patients BMI (body mass index) had been 35, is there any gynaecological disea se in particular you should consider? Motivate you answer (1p) Three months later she comes for a new visit. Her menstruation s have become regular but are still very heavy. She has to use maximum dose of tranexamic -acid (1g x 6) during a week and she belongs to the 30% who

Endometrial cancer. Her estrogen production is increased due to her obesity.

1) Hysterectomi 2) Continous progestin (intrauterine) 3) Endometrial ablation (destructi on) All three treatments are possible for this woman. Mirena

become nauseous from tranexamic -acid. In addition, she gets negative mood effects and breast-tension from t he progestin. This is not the way I want it. Give at least two different treatment options relevant to this case and give a motivation to why you chose these. (2p) There might be one, non -medical, factor which makes you not recommend hysterectomy. Which? (1p)

(progestin intrauterin device) would be an option as a continued progestin treatment while she gets side - effects from oral systemic progestin treatment. What you recommend is due to the finding s of your exam, in particular the ultra- sound of the uterus. That she does not want to , or is very reluctant to loose her uterus. There is evidence saying that a woman who has been hysterectomised without being positive to this, has an increased risk of an over-all negative result. By subtotal (supravaginal) hysterectomy the cervix remains (still being at risk of cervical cancer ), without vagina being opened (lower risk of infection ) which is done at total hysterectomy. Total hysterectomy is a somewhat more technically difficult and timeconsuming operation, with increased risk of ureter injury. By subtotal hysterectomy 10% of the women will continue having small bleedings. There are disagreements among gynaecologists which method to choose and definite evidence in favour of one or the other is missing. Vaginal hysterectomy: Tighter operation conditions . The abdomen is not open for inspection of for instance adherences and endometriosis. The uterus can not be enlarged more than to the size of an 8 week pregnant uterus. Time at in - patient ward and rehabilitation is shorter compared to open hysterectomy. Laparoscopic hysterectomy is technically demanding. It takes a high surgical competence. The size of the uterus should not be more than approximately 8 weeks of pregnancy, depending on the skill of the surgeon. In - patient care and rehabilitation time is shorter than compared to open hysterectomy . Open surgery is a traditional method which every gynaecologist is familiar with. The method is independent of the size of the uterus. In - patient care and rehabilitation time is longer and the skin wound is larger than the two minimal-invasive methods. Recommendation: Choose a minimal- inva sive method if the patient is s uitable and the surgeon is familiar with the technique. There is however no professional demand that a clinic should be able to offer such a method. There are clear recommendations from the Swedish Board of Ob/Gyn on this matter. Healthy, well functioning organs should not be removed without me dical indication 1) No. Ooforectomy has previously been performed in the age- group, and especially closer to menopause. No studies or follow- ups have shown reduced incidence of ovarian can cer but on the other hand increased vascular and coronary mortality. There is also an increased risk

The uterus is palpated lumpy, mini -lobulated . Ultrasound shows several myomas and the patient wants a radical treatment. Remove the uterus. You agree on a hysterectomy. You can either perform a subtotal (supravaginal) hysterectomy or a total hysterectomy. What is the difference between the operations, and wh ich are the advantages and disadvantages of the two methods? (1p) The hysterectomy can be done either vaginally, per laparoscopy or by laparotomy. Advantages and disadvantages with these three methods? (1,5p)

Mona had a very good friend of the same age who died in ovarian cancer a year ago. The patient herself has no hereditary history of ovarian cancer, but knows that the life-time incidence of ovarian cancer is approximately 2%. She requests that the ovaries are removed in a preventive purpose. You deny (say no to) ooforectomy on that indication. Why? (1p) What would your decision have been if she was 53 years old and had been postmenopausal

since more than a year? (0,5p)

of osteoporosis. The ovarian production of testosterone is important to well being and libido. Prophylactic premenopausal ooforectomy without medical indication is not performed in Sweden today. 2) Well, maybe. The important thing is that you have discussed for and against with reasonable arguments with the patient. Correctly would be : No ooforectomy because the ovaries still produce testosterone which is of importance to the skeleton, wellbeing and libido . Never the less; indication of operation often has some suspicion of malignancy (the main indication bleeding an d growing myoma dont exist after menopause). At postmenopausal hysterectomy the ovaries are removed in 20% of the cases and if the woman is > 60 years, in 60%.

The patient is having an ordinary subtotal hysterectomy. D uring operation she showed to have some adherences in the pelvis and in fossa Douglasi. Operating procedure was successful. The urine catherer could be removed the day after surgery and she was admitted the same afternoon. She returns three days later with dysfunctional urination, a feeling of fever and has since returning home, a pain high up towards the flank of the back. What do you examine and investigate? (1,5p)

Urinary tract infection pyelonefritis (0,5p) Ureter injury (1p)

Stina, 22 years old, cons ults the Health Care Centr e where you work as a newly graduated doctor. She has complaints over small bleedings/spottings since a couple of months. She is not bleeding today. What questions should you focus on when taking her medical history? (1p) What differential diagnoses are most likely? (1p) What tests do you take then? (1p)

Medical history: a) The menstrual cycle: regular/irregular, length of cycle, duration and character of bleedings in between menses and contact bleeding s. Discharge: increased amount? appearance? smell? Partner? Pregnant? Anticonception: oral contraceptives? Condom? Pain? Differential diagnoses : b) Infection Hormonal disturbance Pregnancy (Precan cer epithelial dysplasia of the cervix are usually free of symptoms, however cervical cancer causes contact bleedings) Investigations/exams: c) Wet smear, clamydia test Pregnancy- test Cytologi- test (Pap - smear) Treatment; for example Doxycyclin 100 mg per day for 7 days, or Azitromycin as a one-day treatment . Reporting to the doctor (or unit) of contagious diseases. Tracing the origin of the disease (partner-tracking).

Physical exam shows obesity, her body mass index (BMI) is 32. Gynaecological exam and wet smear are normal. Pregnancy-test is negative. The clamydiatest shows positive. The cytology -test is not yet evaluated. Describe the handling of a patient with a positive clamydia -test (1,5p) Next year Stina and Hasse, both 23 years old, consult you because Stina is unplanned pregnant in gestational week 6. She wis hes an abortion. The couple both agree to this decision and a medical abortion is planned at the

Differential diagnosis : Ectopic (extrauterin) pregnancy, very early intrauterine pregnancy or miscarriage. You take serum - HCG, which is followed up by a new test, and make new appointment for a follow - up (new

Dept of Ob/Gyn. A discussion about anticonception is initiated after the abortion. The abortion is incomplete and a D&C (dilatation and curettage) is performed. She also got endometritis. Three years later Stina consults the out-patient clinic at the Dept. of Ob/Gyn, this time because of a small bleeding and delayed menstruation. No pains. Examination shows that Stina is pregnant in gestational week 7 according to last menstruation. By vaginal ultrasound you find a clear spot of 5 mm in the uterus, no yolk -sac and no foetus. No blood in fossa Douglasii Which are the differential diagnoses and how do you investigate further? (1,5p

ultra-sound). You also inform her to return if she gets pains.

Draw a schematic diagram of the -HCG curve during normal pregnancy (1p)

How fast is -HCG double d during early normal pregnancy? (1p)

Approximately 2 days Stimul ates and keeps up the production of estrogen and progesterone in the corpus luteum during the first 10 - 12 weeks, after which the placenta takes over.

What is the function of HCG during early pregnancy? (1p)

Stina was conservatively treated by expectancy for a suspected X (extrauterin pregnancy) which was reso rbed parallel to the lowering levels of -HCG. At 32 years of age Stina and her partner are consulting a gynaecologist as they have not become pregnant during two years of trying. From her medical history it is revealed that she has always had regular menstruations. She has not noted any hirsutism, s he is still obese, now her BMI is 33. Explain possible reasons to infertility (not more than 5) in this case (2p) The investigation of Stina and Hasse shows obliteration in both Fallopian

Age (fertility de creases by age) Ovarian function (is diminished due to obesity and because of lowered insulin sensitivity) Tubal factor (previous clamydia and ectopic pregnancy) Corpus factor (previous endomitritis and D&C)

a) Principles of treatment: Down- regulation by a GnRH analog Stimulation

tubes and a slight oligozoospermia. Stina becomes pregnant through in vitro fertilization (IVF) a) Describe shortly the principles of the treatment (1p) and b) the risks of the treatment (1p).

through gonadotropin Ovulation- injection, HCG as a single ovulatory dosage Ovum pick- up after approx. 36 hours Bringing together eggs and sperms Embryo-transfer after cultivation during 2 - 3 days Luteal- phase support for approx. 3 weeks b) Risks: OHSS (ovarian hyper- stimulation syndrome) Surgical complications, bleedings at ovum pick - up Complications of multiple births Gestational diabetes, hypertension, preeclampsia , pelvic pain, prematurity, induction of delivery, post -term delivery, pelvic floor lacerations at delivery, instrumental delivery , meconium aspiration, cecaerian section, thrombo emoblism

Next time you meet the couple, Stina has had an ultrasonogram to date the pregnancy in week 19. Because of her obesity she is offered a referral to a dietary specialist for advice regarding her eating habits. Recommended weight gain during pregnancy is 6 kilos in total. What are the risks of Stina due to her obesity during pregnancy and delivery? (1p) Lena , 32 years, working at a travel agency and Eric, a 30 year taxi-driver, are expecting their first child. At the first visit at maternal health care in gestational week 9, everything seemed fine. Her body length is 165 cm and her entrance weight was 75 kilos. They have now been to dating ultrasonogra phy in the second trimester. Their happiness is great. They have computerscanned the picture of the baby and sent to their friends and relatives. What worries them is the swine -influenza . They discuss among one another, is it right or wrong to take vaccination ? Why do pregnant women belong to a group at risk who primarily is offered vaccination against the swine -influenza? (1p)

a) lowered cel lular immunity (but the present evidence shows less probable cause- effect) b) increased risk of pulmonary complications from viral pneumonia and ARDS (adult respiratory distress syndrome)

Describe a) the physiological changes within the respiratory and circulatory system s who is the cause of late- pregnant women being more vulnerable in relation to the swine-influenza, and b) examinations of importance that have to be observed in the emergency room when a pregnant woman arrives with a suspected swine-flue (3p

a) during pregnancy oxygen - consumption increases by 20%. Cardiac minutevolume increases (beat-volume and frequency). Minute- ventilation increases by 40% because of increased tidal -volume without any increase of breathing frequency to speak of. Dyspnoea might be a normal symptom during pregnancy. During the third trimester the mobility of the diafragm is restricted . The risk of pulmonary complications is strongly correlated to increasing g estational week. b) breathing frequency, pulmonary auscultation and measuring pO2.

After taking part of the information from internet and the mid-wife, Lena didnt hesitate to take the vaccination. She had to take a break in her physical training because of the tender swelling on her upper-arm and she was surprised by the muscular pain she had for several days. Now Lena arrives to the maternal health care visit in week 20. It is observed that her blood glucose

You ask for factors of the metabolic syndrome, and ask about PCOS and hypertension before pregnancy. Y ou estimate her BMI is high (27) and you prescribe a glucose tolerance test

is 10 mmol/l (normal < 7 mmol/l). In respect to the elevated blood glucose, state what you especially ask for in your complementing medical history and your next diagnostic procedure (3p) The growing foetus has an increasing need of glucose and pregnant women have a physiological tendency of lowered blood glucose and more easily get keton -uria in connection with starvation. The incr eased production of hormones (especially growth -hormone and cortisol) from the placenta contributes to an insulin resistance which is most pronounced during the third trimester, which physiologically means a 3-4 fold increase of the insulin production . The woman with predisposition for diabetes type-2 can bend over more or less and develop gestational diabetes. 1) During the first 10 weeks of pregnancy: increased risk of malformations 2) Diabetes fetopathy from 26 - 28 weeks: due to fetal hyperinsulinism , accelerated fetal growth with increased storage of fat, increased growth in general and of internal organs, LGA (large for gestational age) 3) Increased risk of intrauterine fetal death 1) Chronic fetal hypoxia is more common which makes the baby more sensitive to hypoxia during delivery. Cesaerian section and assisted delivery is more common at gestational diabetes because of threatening asphyxia. Low Apgar and acidocis in the umbilical artery is more common. 2) Increased risk of complications of delivery such as labour disturbances and shoulder dystocia. 3) Increased risk of neonatal complications such as hypoglycaemia, hyperbilirubimaemia , polycytaemia, respiratory distress and feeding difficulties Colostrum (raw - milk) is secreted in small amounts directly post partum when the child starts to suck. Colostrum is rich of protein, minerals and vitamins and of importance for the child. It normally takes 24 days before secretion of milk is established. When the true milk starts to flow the breasts usually get tense and tender during some days. The sucking of the child stimulates both milk production and the reflex of ejection Prolactin is necessary for the production of milk and oxytocin stimulates the reflex of ejection. Both hormones are secreted in the pituitary gland. Milkstoppage/mastitis, endometritis , cystitis, viral infection Palpation of the

The glucose tolerance test shows a 2 hour -value of 12,5 mmol/l. The diagnosis is gestational diabetes. Explain the pathophysiology of the origin of gestational diabetes (2p)

Which are the consequences to the foetus from increased blood glucose levels? (3p)

Lenas curve of symphys -fundus measurements indicates an increased fetal growth. With ultra -sound the fetal weight is estimated to 4 200 g in the 38th week. The water breaks in week 39. CTG curve is normal. After 24 hours of expectation without labour, the delivery is induced. What in particular i s to be considered when handling the delivery and neonatal care when knowing the baby is expected LGA ?(3p)

Mimmi and Rudolfo had their first child a bit more than 24 hours ago and now it is time to go home from the delivery ward. The child, a girl, has been sucking a little on the breast, but no milk is coming, just a few drops of yellow thick fluid. Rudol fo is wondering if this is normal and if the child really should suck even though no real milk yet has come. How is breast -feeding established and why is it important that the child start to suck as soon as possible? (1p) Describe how breast-feeding is controlled hormonally (1p) Two weeks later Mimmi calls the mid-wife and tells her she has had a

temperature since the night before. When she recently checked it was 39 degrees. She feels very tired and sick and she gets an appointment with you as the doctor at the maternal ward the same day. Which are the differential diagnoses you have to consider when fever occurs during the puerperium (name at least four)? (2p) What do you in particular check in your physical exam and what lab tests do you take (give a motivation)? (1p) At the physical exam you notice that the right breast is generally more tense than the left, and that there is a reddish area below the nipple. Mimmi tells that there has been some trouble with the breast feeding since the nipples have become ulcered, but the girl seems hungry and sucks willingly. CRP is 85 (ref.<10 mg/L), LPK 9,5 (ref. 3,5-8,8 109/L) an d Hb 98 (ref.117 -153 g/L). Other physical exam is normal. Which advice/what treatment do you give Mimmi? Give a motivation (1p) Despite repeated visits to the mid-wife for advice, pumping the breast and so on, Mimmi still has problems with the bre ast. The temperature has at least gone down and is now around 38 degrees. Mimmi and Rudolfo are however exhausted while the baby is crying all nights and doesnt want to suck properly anymore. You examine Mimmi again a week later and find a localized lump of 4 cm in the lower part of the right breast. The skin is still reddish and the lump is sore. Which is the most probable diagnosis and what steps do you take (what do you do)? (1p)

breasts, gynaecological exam, urine culture, CRP, blood count, examine the legs with respect to signs of thrombosis, eventually a culture on the discharge

General breast feeding advice to facilitate to empty the tense breast: Always start breast -feeding the tense breast, massage, possibly oxytocin nostril spray before nursing, possibly pump the breast empty after nursing. Protect the breast from cold. Temperature lowering drugs and pains killers if needed. Antibiotics can be considered. Re-schedule a visit to the mid - wife.

You suspect an abscess in the breast. Cultivation from the nipple. Check CRP and LPK again. Antibiotics, Flukloxacillin (Heracillin) for instance if not already given. The abscess should be incised and drained if it seems ripe, if not, wait and control again. Continue breast -feeding.

What are the recommendations from WHO concerning breast feeding and infant feeding? (1 p) Which were the two main reasons for these recommendations (why is it appropriate, according to WHO) ? (0,5 p)

WHO recommends exclusive breast feeding for 6 months, followed by partial breast feeding beyond the second year together with comlementary feeding of good quality. The recommendation followed when it was found to be safe in respect to growth and nutrition to give breast milk exclusively for six months (basically a perspective of the developing countries). Sweden adopted these recommendations a few years later.

Why shouldnt you give a newborn baby cows milk? (1 p) From wh ich age can you give an infant cows milk? Why at that age? (0,5 p)

Unprocessedcows milk has a higher content of salt and proteines (appr. 3 times) compared to that of breast milk. From 10- 12 months of age you can give cows milk. The renal function is sufficiently deleloped to handle the protein load and to regulate the salt balance.

Why is it important with complementary feeding starting no later than the age of six months and onwards (i.e. not to give breast feeding exclusively when the child is older than six mon ths? ( 0,5 p) Which is the optimal way to introduce gluten (when and how)? (1 p) At 5 pm Friday afternoon a worried mother would like to talk to you on the telephone. She tells you that her 3 year old healthy boy now have started vomiting. He began to throw up at lunch-time and he now looks tired and unhappy. The mother is worried and wonders if he is dehydrated. Now you have to evaluate/assess this patient -case by a telephone call. Which are the most important questions to ask the mother? (2 ,5 p) The mother tells you that the boy do not have diarrhoeas, he has been warm the whole afternoon and is getting successively more lethargic. He vomits 1-2 times/hour but she thinks he has been urinating earlier this day. She has tried to get him to drink but he refuses, he is crying when she is trying to get him sitting. 10 minutes later the mother comes with her boy. She is carrying him, and he is quiet with closed eyes. I think he is getting worse now, it is hardly possible to get him awake, she said when laying him down on the bed. You find him quiet with closed eyes. He is grumbling when you touch him but he does not answer when you call him by name. How do you examine the boy? (2,5 p) The boy, Kalle, is breathing without obstruction, the respiratory frequency is 40/ minute, no intercostal retractions and no crepitations or ronchi. The heart rate is 150/min, the systolic BP is around 70 and you can hear a systolic murmur from the heart. The hands are whitish and cold, but you can not assess the capillary refillment because there is no difference in the nail bed after pressing. However, sternally the capillary refillment is delayed to 4 seconds. When you try to examine the pupil -reflexes Kalle defend himself and you stop. When lifting his head he starts crying and grumbling. The nurse has checked the fever in the ear- it is 39.5 degrees. Describe how you to examine capillary refill time? (0,5 p) Which diagnosis do you suspect? (0,5p )

If you you dont start with balanced complementary feeding from the age of six months, there is an increased risk for the develoment of anemia due to iron deficiency. Gluten should be introduced no later than from the age of six months, during breast feeding coverage and given in small amounts, successively increasing.

Diarrhea? Fever? General appearance? (Lethargic? Goes on playing? ) Drinking? Ongoing losses (frequency, amount)? Urinating (when and how much)? Thirsty? Trauma? Gastroenteritis in the surrounding? Stomach ache?

A child with low consciousness should be examined according to the A,B,C,D principle. Example of the procedure/approach: 1) Check the airways. 2) Respiration frequency , auscultation of the lungs, Oxygen saturation 3) Pulse, Blood Pressure, peripheral circulation, capil lary refill time, peripheral temperature, 4) Pupils, alertness, s t iff neck

Press over sternum or nail bed for at least five seconds, then release and c ount the time it takes to regain normal colour. You suspect that Kalle suffers from meningitis with septic chock The nurse has taken a CRP (C-reactive protein), it is >160 mg/L which supports the preliminary diagnosis.

The nurse has taken a CRP (C-reactive protein), it is >160 mg/L which supports I ntravenous line (or intraosse ous) , and fluid in a bolus dose Ringer the preliminary diagnosis. How do handle the case during the subsequent 30 acetate 20ml/kg, Antibiotics: Cefotaxim 75 mg/kg. Lumbar puncture , minutes? ( Further diagnostics, treatment including estimated dosage, supervision of vital functions, blood count, electrolytes, blood gas The most

monitoring.) Which of your actions is the most important? (2p) You are lucky; you have got 2 different intravenous entrances where you give Ringer 20ml/kg during 10 minutes. Then you try with LP without success why you decide to give antibiotics instead. After checking the circulation you give another bolus dose of fluid. The nurse is knocking at your shoulder telling you that a mother in the telephone will talk with you about her daughter that vomits. After some seconds of rest you take the phone. This time it is a mother to 1 year old Maja. Maja has been vomiting for 3 days, yesterday she was a bit better but tonight it has started again and she is getting apathetic. She says that the girl has diarrhoeas since yesterday but she can not say if the girl has urinated because of watery stools every half hour. The girl is in bed and throw s up everything. Name eight clinical signs of dehydration, which you examine apart from weight and urine production. (2p) The girl is tired but fully awake , she tries to drink but vomits immediately, the pulse is easily palpated and the frequency is 140/min. She cries but you can not see any tears, the lips are dry as so is the tongue. The skin is dry and a bit rubbery and when you pinch the skin , the skin crease returns within 2 seconds . Majas hand is cold and the capillary refill time in the nail bed is 4 seconds while sternally it is 2 seconds. Estimate the fluid loss of Maja, in mL. Her weight is 14 kg. (0,5 p) You decided to perform a rehydration intravenously with Ringer acetate. How much and at what speed/rate do you give intravenous fluids (motivate)? (0,5p) Which blood samples should you obtain when putting in iv - canula? (motivate) ? (0,5p) In Trnaby you easily get the electrolytes via the blood -gas, which also gives further information on her general status though it is not necessary in this case for handling the situation. How do you interpret this venous blood gas? (1p) pH 7.28 pCO2 4.53 kPa pO2 9.56 kPa BE - 11.4 mmol/L Maja is rehydrated and stays overnight at the Health Centre. The next morning she is alert and happy, and starts to drink. Her mother comes to thank you , and she has another question. Her sisters daughter Lisa is 6 weeks and she also vomits. She has been vomiting 3-10 times per day the last

important action is the bolus dose of fluid - combat the shock

Mental status, heart frequency, pulse quality, breathing , eyes, tears, mouth and tongue, skin fold , capillary refillt, temperature in extremities.

Clinically, she is slightly to moderately dehydrated, which corresponds to 39% weight loss. In the case of Maja that is 400 - 1300 mL.

You estimate the fluid loss to be 5%, that is 0,7 kg (=700ml), which is the amount you want to give. You give this in 4 hours, which is 175 ml/hour. (Follows from the formula 12.5 ml/kg/hour for 4 hours.) In connection to venipuncture, you also check the electrolyte status (Na, Cl) to exclude hypertonic dehydration.

Maja has got a metabolic acidos is which is partially respiratory compensated.

Happy spitter (vomiting due to excessive intake), other infectious diseases, food intolerance/allergy, gastroesophagal reflux disease,pyloric stenosis, congenital malformation Lisa probably has allergy against cow s milk protein. This is diagnosed by elimination and provoc ation.

week and her sister is worried if Maja has given her gastroenteritis. You reply that it can be possible but explain that there are many ot her possible causes to vomits in infancy. After a small lecture on vomits in infan cy you ask some question s about Lisa. It turns out that Li sa started with formula 7 days ago in addition to breast-milk and that she has been vomiting a lot and also been crying during the nights. She has a red rash in her face. Name four different causes (apart from gastro - enteritis) to vomiting in early infancy. (1p) Which diagnosis is most likely in the case of Lisa? How would you investigate it further? (0,5p) Boy, age 15 years, comes to the emergency at the Health Care Clinic in Storuman (230 km from Ume) due to fatigue (tiredness). He is happy that he has lost weight, previously he was overweight. However, for about 1 month he has had to go often to the toilet for voiding. Now he is too weak to go to school, despite special support last year. Previously he played ice-hockey. During the last year he has made a few visits to a gym, but most time he has spent at the computer. At examination is noted a very tired boy, but still able to answer questions. No sign of infection. The lips are with normal red colour. Mouth, Heart, Pulm, Abdomen, Neurology and Eye fundus are normal. Blood pressure 110/70, puls 90. Additional investigation at the Health Care Clinic? (2p) Suspected diagnose? The urine contains both glucose and ketone bodies Hb 145 g/L. SR 3mm. B glucose 23 mmol/L. While in the Health Care Clinic he becomes even more tired, he wants to lie down. What to do next with your patient? (1p)

Suspicion of Diabetes mellitus b- glucose and (most important) urine sample for test of glucose and ketone bodies

Acute referral with ambulance to the Pediatric clinic. The journey takes many hours, therefore before leaving the Health Care Clinic, start rehydration/infusion with fluids (Ringer - acetat) and allow the infusion to continue during the transporation. Pro: earlier treatment of the acidosis and the cellular starvation due to the insulin deficiency, faster normalization of the blood glucose, but the rehydration makes the blood more diluted giving in itself reduced blood sugar level. Cons: risk for hypoglycemia during the transportation. Too fast blood glucose reduction increases the risk for cerebral edema. So do not start insulin treatment before transportation! Normal growth until age 13 years. Thereafter increased weight with unknown development of height. At admittance we see stunted growth and reduced weight. If the reduced weight is due to dehydration or reduced fat mass can not be judged. The loss in weight is probably connected with the diabetes

You know that it is insulin that he needs, so you also consider to start treatment with insulin. What would the pro and cons be to also start insulin treatment before start of transportation? Would you start insulin treatment in this situation? (2 p)

At the Pediatric clinic the diagnosis is confirmed and after appropriate rehydration he also receives insulin supplementation. The examination is repeated: Pubertal signs PH2, G2, testes 8 ml bilaterally, normally firm and elastic. Growth data from school health care are collected for use in future

follow up, see curve with latest height and weight included. How to interpret the growth curve, any investigation needed? If so - what? (3p)

mellitus(DM) appearance. The stunted growth has probably lasted more than 1 year and is hardly due to the DM, therefore thyroid function test is appropriate. Celiac disease is common in DM but less probable as he had been overweight.

His father tells that he is worried about the boys weight and visits to the gym. Are there any signs that the boy may have used anabolic steroids? Motivate your answer. (2p)

No, with extra testosterone he would have grown fast for a period, his genitalia would have been more developed and his testicles small and soft/inactive. As he has been growing very slowly and has testicle volume 8 ml

and they are firm and elastic and his genitalia are only moderately developed, it is not likely that he has used testosterone - doping. Thyroid function test results: TSH 800 mU/L (very high) Free Thyroxine (fT4) 4 pmol/L (low) TPOak (=thyroxine peroxidase) 1/6400 (high) Give diagnosis, as complete as possible? (1 p) Next appropriate measure, what and how? (1 p) He has a peripheral/primary autoimmune hypothyroidism (Hashimoto). Thyroxine substitution therapy should be started, initially at a very low dose during 1-2 weeks, with gradually increased dose to preliminary full dose after (4)- 6 weeks, guided by clinical signs and laboratory results. (TSH is still higher than normal. fT4 now normal.) He has had the hypothyroidism long time, shown by the growth chart, so it wi ll take long time before TSH levels are downregulated/normalized after start of treatment. Still high (but lower than at diagnosis) TSH is therefore not pathological/unexpected. However, you need to check that treatment has been taken as prescribed and not only a short period before the blood sample was taken.

After 6 weeks of treatment lab results are: TSH 70 mU/L (ref 0.27 -4.2), fT4 15 pmol/L (ref 12 -22). How to interpret the thyroid function test? What measures do you take? (2 p)

As the pediatrician on call, you are called to the delivery ward to examine a 1 hour old term infant with respiratory problems after a rapid, vaginal delivery. Mention five clinical signs of respiratory problems that you look for when inspecting the infant. (1 p) The infant has a respiratory frequency of 70/min, retractions, grunting and looks a little pale. Which differential diagnoses do you have and which one is most likely (explain any abbreviations) (1 p) How can you during the next 2 minutes go further in your diagnostics (history, examination, monitoring)? (1.5 p) No history of premature rupture of membranes or suspected maternal infection. Normal sounds from lungs and heart. Pulse oxymeter shows an oxygen saturation of 85%. Treatment? (1 p) Further diagnostics? (1 p) Where should the baby stay? (0,5 p) The baby improves rapidly in CPAP and the inspired oxygen can be reduced from 30% to 21% during the first hour. Chest x -ray shows mild perihilar streaks. CRP negative, blood gas and blood glucose normal. The next morning, the infant has no remaining symptoms, the CPAP is discontinued and the baby discharged to the postnatal ward. Your diagnosis is transient tachypnea of the newborn. The mother asks what caused the disease. What is your answer?

Tachypnea, retractions, grunting, nasal flaring, cyanosis

Differential diagnoses: Transient tachypnea of the newborn (Wet lung), pneumonia, pneumothorax, Respiratory Distress Syndrome. Transient tachypnea of the newborn is most likely. History: Premature rupture of membranes? Suspected maternal infection? Examination: Listen to lungs and heart. Monitoring: Pulse oxymeter

Treatment: CPAP + oxygen. Diagnostics: Chest x- ray, C - reactive protein, blood gas, blood glucose The baby should be admitted to the neonatal ward.

Delayed resportion of lung fluid.

(1p)

At 13 months of age, the same child presents at the Emergency ward with fever and wheezing. Respiratory rate 58/min. SaO2 89%. Which are the two most probable diagnoses? (1p) Following administration of oxygen and inhalation of sodium chloride he is well again. Besides vaccination against the new influenza, he was vaccinated at 12 months of age at the routine check -up at the well baby clinic (BVC). Which pathogens are included in the vaccines administered routinely to all Swedish infants at 12 and 18 months of age? (Give the name of the pathogens. No points for are given for abbreviations or names of vaccines). (2p) You suspect that your patient is suffering from RS-virus infection since there is an ongoing epidemic. The father asks:May he contract the RS - virus again? What is your answer? (0,5p) Which groups of children are at risk of having a more severe RS- virus infection? (1p) Is there any prophylaxis available? If so, which prophylaxis? (0,5p) The same boy, now 3 years of age, returns due to a runny nose and wheezing. He has no fever. You auscultate bilateral expiratory ronchi. a) Which acute inhalation therapy do you administer? (0,5 p) b) Which is the diagnosis? Motivate your answer. (0,5 p) c) Which questions do you ask before prescribing the drugs he should have at home? (1 p) This is the second time in 6 weeks that he has a cold with wheezing. The last time his breathing difficulties were also resolved after inhalation therapy here at the Emergency ward, says the father, but denies that the boy has obstructive airways when he has no respiratory infections or that he has any atopic manifestations. What type of drugs do you prescribe now? (1p)

Diagnoses: Obstructive bronchitis (bronchiolitis), pneumonia

Vaccines at 12 months of age include: Diphteria, tetanus, pertussis, polio, Haemophilus influenzae type b, pneumococcus. At 18 months: Measles, mumps, rubella.

Yes, only partial immunity develops. Reinfection is common, but usually milder. Premature children and young children with chronic heart- or lung disease are at risk. Specific therapy with monoclonal antibodies can be administered as prophylaxis. Therapy: Beta -2- agonists Diagnosis: Asthma. Children 2 years and older are diagnosed with asthma even at the first obstructive episode. Questions: Are his obstructive episodes of short duration or recurring? Degree of obstruction? Has he obstructed airways also when he has no infection? Are the obstructive episodes triggered by allergens/any atopic manifestations? Since he has recurring infection -induced airway obstruction of a moderate degree, with no breathing difficulties in between the episodes of respiratory infections and no atopy, you classify his asthma as Stage 1b, i.e. recurrent infection -induced asthma. Drugs: Inhalant steroids or leukotrienantagonist therapy during the infection - induced obstructive episodes. Beta - 2- agonists as needed.

Du arbetar p Torshemslidens vrdcentral. Mona 45 r sker p.g.a. bldningsbesvr. Sista halvrets menstruationer har blivit allt besvrligare. Hon brjar knna sig trtt. I vrigt r hon en frisk och medicinfri kvinna utan tidigare gynekologiska besvr. III gravida, II para. Cytologprov togs fr 5 mnader sedan = u.a. Status AT: Gott, normalt BMI. Buk: Mjuk, om Gyn US: VVP u.a., transformationszonen synlig, inte lttbldande. Uterus ngot frstorad motsvarande ca 7 graviditetsveckor. Fritt ver adnexa. Graviditetstest negativt. Hur benmns de tre vanligaste bldningsrubbningarna, och vilken orsak ligger bakom respektive rubbning? (1,5 p) Vilka r de tre vanligaste konservativa behandlingsstrategierna och vilken/vilka av bldningsrubbningarna anvnds de mot? (1,5p) Om du bara fick ta ett enda prov, vilket skulle det vara? (0,5 p) Efter adekvat bldningsanamnes gjorde du bedmningen menometrorragi. Du frskrev cykliskt gestagen och tranexamsyra. Hb var 105 g/L s ven jrn freskrevs. Om patientens BMI hade varit ca 35, finns det ngon speciell gynekologisk sjukdom du br tnka p? Motivera. (1p) Tre mnader s enare kommer hon p nytt besk. Mensen har blivit regelbunden men r fortfarande mycket riklig. Hon mste anvnda max-dos tranexamsyra (1g x 6) i ca en vecka och tillhr de 30 % som blir illamende av tranexamsyra. Dessutom fr hon humrpverkan och svulln a brst av gestagenet. -S hr vill jag inte ha det. Ge minst tv olika behandlingsalternativ som r aktuella i detta fall och motivera varfr du vljer dessa. (2p) Det kan finnas en, icke medicinsk faktor, som gr att du inte br rekommendera hysterektomi. Vilken r det? (1p) Uterus palperas knlig, smloberad. Ultraljud visar ett flertal myom och patienten vill ha en radikal behandling, -Ta bort livmodern. Ni enas om hysterektomi. Man kan gra subtotal/supravaginal hysterektomi eller total hysterektomi. Vilken r skillnaden mellan operationerna, och vilka r de tv metodernas fr- och nackdelar? (1p) Hysterektomin kan utfras antingen vaginalt, laparoskopiskt eller ppet via laparotomi. Fr- och nackdelar med de tre metoderna? (1,5 p)

Menorragi = regelbunden riklig bldnin. Ovulatorisk men alltfr riklig bldning. Genesen r oftast idiopatisk. Menstruationsmngden kar ofta med kande lder. Myom kan vara bidragande. Behandling: 1:a hand tranexamsyra fr att minska bldningsmngden 2: hand - kontinuerligt gestagen kan anvndas vilket ger endometrieatrofi. (ev. NSAID), ej cykliskt gestagen. Metrorragi = Oregelbunden eller dysfunktionell bldning. Kan bero p anovulation. Kan dock vara, intrakavitra myom eller polyper. 1:a hand - cykliskt gestagen som terstller cykliciteten 2:a hand- kontinuerligt gestagenbehandling kan anvndas (men cykliskt gestagen frst alt. endometriebiopsi fr att skerstlla att tillstndet r benignt). Menometrorragi =. Oregelbunden och riklig anovulatorisk bldning. 1:a hand - kombination av cykliskt gestagen och tranexamsyra. Hb, blodstatus eller jrnstatus.

Corpuscancer. Hon har kad strogenproduktion pga fetman.

1) Hysterektomi 2) Kontinuerligt gestagen 3) Endometrieablation ( destruktion). Alla tre behandlingarna r aktuella fr denna kvinna. Mirena (hormonspiral) vore ett alternativ vid kontinuerlig gestagenbehandling eftersom hon fr symtomatiska besvr av gesta gen. Vad du rekommenderar r delvis avhngigt underskningsfynden, framfr allt ultraljudsbedmningen av livmodern. Att hon inte vill, eller r mycket tveksam till att frlora livmodern. Det finns klar evidens fr att en kvinna som hysterektomeras utan att sjlv vara positiv till detta har en klart kad risk fr ett totalt sett negativt resultat. Vid subtotal alternativt supravaginal hysterektomi kvarlmnas cervix (cervixcancerrisk kvarstr) utan att vagina ppnas (infektionsrisken lgre) vilket sker vid total hysterektomi. Total hysterektomi r en ngot svrare och lngre operation med strre risk fr uretrskada. Vid subtotal hysterektomi kommer ca 10 % av kvinnorna att fortstta att ha sm bldningar. Principiellt rder stor oenighet inom kren om vilken metod som skall vljas dvs. klar evidens fr ena eller andra metoden saknas. Vaginal hysterektom =; trngre

operationsfrhllande. Man kan inte inspektera bukhlan avseende t.ex. adherenser och endometrios. Uterus br inte vara mer n ca 8 graviditetsveckor i storlek. . Kortare vrdtid och konvalescenstid jmfrt med ppen hysterektomi. Laparoskopisk hysterektomi r tekniskt krvande. Krver tmligen hg kirurgisk kompetens. Uterus br int e vara mer n ca 8 graviditetsveckor i storlek , avhngigt operatrens vana. Kortare vrdtid och konvalescenstid jmfrt med ppen hysterektomi. ppen kirurgi. Traditionell metod som alla kan. Oberoende av uterus storlek. Lngre vrdtid och konvalescenst id och strre sr n de tv minimalinvasiva metoderna. Rekommendation: Vlj en minimalinvasiv metod om patienten r lmplig och operatren behrskar den. Dock finns inget professionellt krav att kliniken skall kunna erbjuda det. Klar rekommendation avseende detta finns frn specialistfreningen. Friska vl funge rande organ avlgsnas inte utan medicinsk indikation. 1) Nej. Ooforektomi har tidigare utfrts i den ldersgruppen men framfr allt nrmare menopaus.Inga studier eller uppfljningar av dem har visat reducerad cancerincidens men dock kad ddlighet i hjrtkrl sjukdomar. ven klart kad osteoporosrisk . Ovariernas produktion av testosteron r viktigt fr vlbefinnande och libido. Profylaktisk ooforektomi premenopausalt utan medicinsk indikation utfrs inte idag i Sverige. 2) NejNja= Avgrande att man diskuterat f r och emot med rimliga argument. Helt korrekt r: Ingen ooforektomi hr heller eftersom ovarierna fortfarande utsndrar testosteron som har betydelse fr skelettet, vlbefinnande och libido . Dock har operationsindikationen fr hysterektomi postmenopausalt ofta ngot inslag av malignitetsmisstanke (huvudanledningen bldning och vxande myom har ju frsvunnit med menopausen). Vid ca 20 % av hysterektomierna i den ldersgruppen utfrs ooforektomi.

Mona hade en mycket god jmnrig vn som avled i ovarialcancer fr ett r sedan. Patienten har sjlv ingen hereditet fr ovarialcancer men vet att livstidsincidensen fr ovarialcancer r ca 2 %. Hon nskar att du avlgsnar ggstockarna vid operationen i preventivt syfte. P den indikationen nekar du ooforektomi, varfr? (1p) Vilket skulle ditt stllningstagande blivit och varfr om hon varit 53 r och postmenopausal sedan drygt ett r? (0,5p)

Patienten opereras med en vanlig subtotal hysterektomi. Peroperativt visade det sig att hon hade en del adherenser i lilla bckenet och i fossa Douglasi. Operationen gick bra. Katetern kunde tas morgonen efter operationen och hon hemskrevs den dagens eftermiddag. Hon terkommer nu tre dagar efter operation med dysuri, knner sig febrig och har sedan hemkomsten haft ont till vnster hgt upp i flanken mot ryggen. Vad kontrollerar och utreder du? (1,5 p) Stina, 22 r, sker vrdcentralen, dr du jobbar som nyexaminerad lkare.

Urinvgsinfektion pyelonefrit (0,5 p) Uretrskada ( 1p)

Anamnes: a) Menstruationscykeln: regelbunden/oregelbunden;

Hon klagar ver smbldningar/spottings sedan ett par mnader tillbaka. Hon blder inte just idag. Vilka frgor br du fokusera p i din anamnes? ( 1p) Vilka differentialdiagnoser r mest troliga? (1p) Vilka underskningar gr du sedan? (1p)

cykellngd, mellanbldninga rnas duration och karaktr, kontaktbldningar. Flytningar: kad mngd, utseende, lukt Partner? Gravid? Preventivmetod: ppiller? kondom? Smrta Differentialdiagnoser: b) Infektion Hormonell rubbning Graviditet (Precancersa epitelfrndringar p cervix r i allmnhet symtomlsa, medan cervixcancer ger kontaktbldningar) Underskningar: c) Wet smear, klamydiaprov Graviditetstest Cellprov

Underskning visar: Obesitas med BMI p 32. Gyn underskning och wet Behandling, exempelvis med Doxycyklin 10 0 mg dagligen i 7 dagar, alternativt smear: u.a. G-test: negativt. Klamydiatest visar sig vara positivt. Cellprovsvaret Azitromycin som engngsdos. Anmlan till smittskyddslkare Smittsprning ej klart. Redogr fr handlggning av patient med positivt klamydiatest (1,5p) ret drp sker Stina och Hasse, bda 23 r gamla, pga. att Stina r onskat gravid i vecka 6. Hon nskar gra abort. Paret r verens i beslut et och det planeras fr en medicinsk abort via Kvinnokliniken. Diskussion av preventivmetod fr paret efter aborten initieras. Aborten r inkomplett och kompliceras med en skrapning och endometrit. Tre r hrefter, som 26 ring sker Stina ter gyn mott, nu pga. en liten bldning och frsenad mens. Inga smrtor. Underskning visar att Stina r gravid och i vecka 7 enligt sista mens. Ultraljudsmssigt ser du en liten uppklarning p 5 mm i uterus, ingen gulesck eller foster. Inget blod i fossa Douglasii. Vilka r differentialdiagnoserna och hur utreder du vidare? (1,5p) Rita schematiskt hur -HCG kurvan ser ut fr normal graviditet (1p) Lena 33 r, sjukskterska p ortopedavdelning, och Peter 34 r, uppsagd frn sitt fretag, vntar sitt frsta barn. Lena har BMI 28 och uppger inga tidigare sjukdomar. Hon r nu i graviditetsvecka 10 . De r nu p frsta besket i mdravrden. Barnmorskan informerar om mjligheten till fosterdiagnostik. Lena och Peter r intresserade att veta mera och fr drfr bestlla tid hos specialutbildad barnmorska fr ytterligare information . I detta ln har infrts erbjudande av KUB (kombinerat test) fr fosterdiagnostik till alla . Frklara vad KUB (kombinerat test) r ? (2p) Lena och Peter fr veta att risksiffran r lg och fostervattenprov fr kromosomanalys drfr inte r aktuell. Du r nu mdravrdsverlkare och ska tillsammans med verksamhetschefen motivera infr landstinget infrandet av KUB. Landstingets resurser r anstrngda och de begr underlag fr tv alternativ fr infrande av KUB-erbjudande: antingen till alla

Diffdiagnoser: Extrauterin graviditet , mycket tidig intrauterin graviditet, missfall varfr du tar -HCG, som sedan fljs upp med nytt prov samt bokar tid fr uppfljning (nytt ultraljud). Du informerar ocks om att hon ska terkomma i fall smrta uppstr.

KUB (kombinerat test) innebr en riskbedmning fr kromosoma vvikelse. Testet innefattar a) ultraljudsunderskning av nackuppklarning (NUPP ) i graviditetsvecka 10- 14, b) biokemiska prover med fritt beta- hCG och PAPP- A (pregnancy - associated plasma protein), c) risken fr Downs syndrom som betingas av moderns lder . Testet ger en sensitivitet fr Downs syndrom p ungefr 86 % vid cirka 5 % screening positiva.

Strukturerad jmfrande analys utifrn de tv alternativen och de fyra etiska principerna a) gra gott, b) inte skada, c) respekt fr sjlvbestmmande, d) rttvisa

eller med ldersgrnsen >34 r. Gr en analys enligt de etiska principerna av de tv alternativen? ( 3p) Lena r nu i graviditetsvecka 17. Ange vilka allvarliga strukturella missbildningar (minst tre) som kan framkomma vid ultraljudsunderskningen i graviditetsvecka 16 - 18? ( 1p) Tycker du att barnmorskan ska sga vad hon ser om barnets kn ? Motivera ditt svar . (1p) Lena sker mdravrden fr ett extra besk i graviditetsvecka 20. Det framkommer att hon r trtt : Det knns alltmer tungt med arbetet p vrdavdelningen. Hb r 120 gr/l. Det visar sig att hon har glukosuri och slumpblodsocker r frhjt. Du remitterar drfr henne till glukosbelastning som visar sig vara patologisk (2 -timmars plasmaglukosvrde >10 mmol/l) . Diagnosen blir graviditetsdiabetes. Ange riskfaktorer fr graviditetsdiabetes (minst tre) , frklara patogenes, och ange frsta linjens behandling ? ( 3p) Vid uppfljning visar det sig att Lenas trtthet kat . Hon knner sig ocks nedstmd. Hon beklagar sig ver tilltagande obstipation. Vilken diagnos mste uteslutas? Vad ingr i din fysikaliska underskning? Vilka prover tar du? ( 3p) Varfr r det fr fostret av utomordentlig vikt att hypotyreos behandlas under graviditet och s tidigt som mjligt ? ( 1p) Sanna, 16 r, sker p kvinnoklinikens mottagning fr att hon nnu inte ftt mens. Hon r slank och har normal brstutveckling. Lngd 179cm och vikt 60kg. Sanna har tidigare inte blivit gyn -underskt och r virgo. Hon vill absolut inte bli underskt idag, vilket du accepterar. Vad vill du veta mer om Sanna? (2p) Hur utreder du? (2p) Proverna visar: S -FSH 3,7 (ref.1,7-12) IU/L, S -TSH 2,6 (ref.0,27-4,2) mIU/L, S Prolaktin 202 (ref.102-496) mIU/L. Sanna kommer p terbesk efter 1 mnad. Hon berttar d att hon inte fick ngon bldning efter gestagenkuren. Dremot fick hon vldigt ont i magen ngra dagar efter Gestagenkuren. Hon Anencefali, gastroschisis, myelomeningocele, njuragensi/polycystnjurar, allvarliga skelettavvikelser, diafragmabrck, allvarliga hjrtm issbildningar.

ppen frga, helst strukturerat svar utifrn de etiska principerna.

kad risk fr graviditetsdiabetes freligger vid vervikt, kronisk hypertoni , PCOS, metabolt syndrom, hereditet fr typ- 2 diabetes, invandrare . Orsaken r att kad produktion av hormon frn moderkakan bidrar till kad insulinresistens som normalt kompenseras med kad insulinproduktion (2 - 3 ggr hgre insulinproduktion) . Frsta linjens behandling r kostrd och motion med blodsockerkontroll.

Hypotyreos. Status: torr hy , struma , bradykardi, ansiktssvullnad. TSH och (fritt) T4 , ev TPOAb.

Tillrcklig tyroxintillfrsel till fostret r mycket viktig fr CNS - utvecklingen (neurogenes, migration och synapsbildning). Obehandlad hypotyreos under graviditet visar sig vid uppfljning vara frenat med lgre IQ hos barnen.

rftlighet? vriga sjukdomar? Mediciner? Trningsintensitet? tstrningar? Galaktorr? Prover: S- FSH, S - TSH, S - Prolaktin , S- LH, S- Testosteron, S SHBG, S - T4. Gestagentest (t.ex. T Gestapuran 5 mg x 2 i 10 dagar).

Hymen imperforata eller annan vaginal missbildning med avfldeshinder. Ett positivt gestagentest talar om att genitalorganen r intakta och att det finns passage frn uterus via vagina. Dessutom visar det att det finns tillrckligt hga strogenniver fr att endometriet ska kunna proliferera.

knner igen att hon haft samma typ av smrta tidigare vid ngra tillfllen. Vad misstnker du? (1p) Om gestagentestet r positivt (dvs. det kommer en bldning efter gestagenkuren) vid en primr amenorr - vilken information ger det? (2p) Sanna fr tid fr att kirurgiskt tgrda avf ldeshindret med ett s.k. hymen klipp. Drefter har hon regelbunden mens och brjar med p-piller. Du trffar henne 2 r senare d hon sker fr att hon inte r njd med sina p-piller. Problemet r att hon inte ftt ngon hjlp mot sin dysmenorr av p-pillr en (vilket hon blev lovad). Dessutom r mensen ganska riklig. Vad vill du veta mera? (2p) Vilken typ av p- piller ( strogen eller gestagen profil) brukar fungera bst vid dysmenorr och varfr r det s? (2p) Sanna beskriver att hon haft mensont under ca 1,5 r och att det inte blivit vrre eller andra smrtor. Hon har tagit Iprn i full dos men har nd haft s ont att hon tvingats vara hemma frn skolan ngon dag varje mnad. Du fr ingen misstanke om endometrios. De p-piller hon provat har alla varit strogenprofilerade. Du skriver nu ut Neovletta som r ett gestagenprofilerat piller. Efter 3 mnader ringer Sanna och berttar att hon fick mindre mensont men istllet mycket besvr med acne och har slutat med sina p -piller. Hon behver nu ett skert preventivmedel och vill inte frlita sig p kondom. Ge frslag p tv andra preventivmedel och motivera valet utifrn Sannas situation och tidigare erfarenhet av p - piller. (3p) Till din distriktslkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Pia Jonsson 54 r. Hon besvras av att det tynger i underlivet, tryckknsla. Nedanstende journalanteckning avseende anamnesen r knappt ett r gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande bldningar, och brjat f framfallsbesvr. Hon har dessutom kroniska avfrin gsbekymmer samt tta urintrngningar. Allmnt: Tmligen frisk. Vad tycker du om den 1 r gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2p) I den nya anamnes du tar framkommer fljande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Vlreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mn sedan hos distriktsskterska. I vrigt frisk. Gyn: III-grava, II -para. Senaste bldningen brjan januari 2009, drefter bldningsfri, men fr ngra veckor sedan brjat f lite blodtillblandade

Om det finns symtom p endometrios . Har dysmenorrn uppsttt nu? Blir det successivt vrre? Smrtor fr vrigt? Dyspareuni? Vilka typer av p- piller har hon provat? Har hon tagit tillrckligt med analgetika? Gestagenprofilerade ppiller fungerar bst eftersom bldningen d blir minimal. Det finns en korrelation mellan bldningsmngd och smrta vid dysmenorr.

Din strategi r ett preventivmedel som hmmar ovulationerna men som int e ger androgena bieffekter. Fljande alternativ kan fungera: Hormonspiral (Mirena) kan lindra dysmenorrn. Gestagendosen blir s lg att det sllan ger problem med acne. P- spruta (Depo - provera) hmmar ovulationerna och kan drigenom lindra dysmenorrn. Ger oftast inte acne eftersom gestagenet inte har ngon egen andro gen effekt. Koppar-spiral eller lgdoserade gestagenpiller r direkt olmpligt. Kopparspiral ger mera bldning och frvrrar oftast dysmenorr. Lgdoserade gestagenpiller (den ldre sortens mini-piller)hmmar i regel inte ovulationerna och innehller gestagener med ganska kraftig androgen effekt. Saknar allergier socialt, mediciner . Barnsjukdomar r irrelevant om tmligen frisk vad r inte friskt? Gyn: Saknas mycket. Bldningsmnster senaste cytologiprov, klimakteriellt status. Sexualanamnes. Graden av och vilka framfallssymtom, pverkan p samlivet. vilka avfringsbesvr samt vad menas med tta urintrngningar; var 5 minut? Var fjrde timme? Lckage? Fyra av fem understrykningar skall vara med i analysen samt ngot av vriga (2p) Endometriebiopsi, men inte definitionsmssigt Postmenopausal. Hon har bara haft klimakteriella besv r i fyra mnader. Troligen har hon kvarvarande strogenproduktion med proliferation av endometriet som nu tillbakabildas och blder. Inte tvingande att ta endometriebiopsi men skall i s fall ha cykliskt gestagen i tre mnader fr bldningskontroll. Urin odling rknas inte.

flytningar dagligen. Sedan 3 mnader svrt att sova pga. vrmevallningar och svettningar. Sista mnaden ven besvrats av skra slemhinnor, med pverkan p samlivet. Sedan drygt ett r buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, nr hon lyfter, r ute och gr samt nr hon har avfring. Besvren begrnsar motion och dagliga livet. Har hrd avfring och mste hlla emot med handen mot underlivet fr att avfringen skall komma ut. Inget urinlckage vid hosta, besvrande trngningar som kat markant sista mnaderna. Cytologiprov 1 r var u.a. Mediciner: Atacand 200 mgx1. Allergier: 0. Anamnesen gr att du br fundera ver ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid underskningen. Vilket, samt resonera fr och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2p) Innan du undersker patienten lser du nyo det status som noterades fr ett r sedan. At: Gott. normalviktig Hjrta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gynunderskning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande stllning. Har ett kna ppt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad r troligtvis rent felaktigt i status - varfr ? (0,5p) b) Vad skall oundgngligen finnas i status men saknas ? (0,5p) Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipfrmga. Vid hosttest inget urinlckage . Vaginalslemhinnan rodnad, ltt atrofisk. Rektalpalpation verifierar nnu strre rectocele men vrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har s pass stora prolapsbesvr att hon nskar operation. a) Prolapsoperation innebr risk fr urininkontinens, hur stor varfr? (0,5p) b) Vilken behandling ges i avvaktan p operation. (0,5p)

a) Buktar vid avfring och mste hlla emot nr hon har avfring r nstan patognomont fr Rektocele. c) Vid palpation av adnexa finns ingen resistens.

a) ca 10% pga. dold anstr ngningsinkontinens, prolapsen (i detta fall rectocelet) kan ge adekvat std under uretra s att hon r kontinent s lnge prolapsen inte tgrdas. b) Prolapsring och minst lgdos lokalt strogen.

Patienten undrar varfr hennes trngningsbesvr har kat, och om hon skall g och kissa s fort hon knner trngning. Svara p frgan och redogr fr den fysikaliska bakgrunden rrande miktionen. ( 2p)

Eftersom vaginalslemhinnan r atrofisk pga. strogenbrist r aven trigonumomrdet i blsan pverkad och knsligare fr tnjning av urinpfyllnad. Urinpfyllnad ger via spinala reflexen signal till detrusorkontraktion. 1 p Denna spinala reflex hmmas centralt av att volontrt hlla emot. Denna hmning minskar om hon gr och kissar s fort hon knner en trngning. Att g och kissa direkt vid trngning leder p sikt till minskad central hmning och kande trngningsbesvr. a) P - piller skall innehlla strogen/gestagen i doser som hmmar ovulationen. Klimakteriella besvr krver klart lgre strogendos fr att hmma besvren. b) P - piller skulle fungera mot klimakteriella besvr men bl.a. trombosrisken r d osberoende varfr hon inte skall ta P-pillren. c)

Patienten tycker att de klimakteriella besvren r s ptagliga att hon nskar systemisk (HRT) behandling. Hennes dotter har nyligen tagit ut 1 rsfrbrukning Neovletta men bestmt sig fr att frska bli gravid. Hon undrar om hon kan anvnda dotterns P -piller. Om inte, k an hon d bara spola

ner dem i toaletten. a) Vad fr skillnad r det mellan kombinerade p- piller och HRT i klimakteriet, varfr? ( 1p) b) Varfr br hon inte ta kombinerade ppiller? (0,5p) c) Kan hon spola ner kombinerade p- pillren i toaletten? Motivera d itt svar (0,5p) Pia r en vetgirig patient och stller dina kunskaper p prov. Hon har hrt att det finns slktskap mellan knshormonerna trotts att deras fysiologiska effekter r s olika. a) Vilken r ursprungssubstansen frn vilken sexualsteroiderna progesteron, testosteron och estradiol bildas? b) Vilket syntessteg r irreversibelt? c) Steroiderna klassificeras utifrn antalet atomer av ett visst grundmne vilket? d) Antal av dessa per steroid? e) I vilken ordning syntetiseras de? 2p

Steroiderna passerar reningsverken och ger pverkan p marina livets reproduktion.

a) Kolesterol b) avspjlkning av kol c) Kol d) (Cholesterol C27), Progesteron C21, testosteron C19, strogen C18 e) progesteron, testosteron, strogen. ( 2 rtt 1p, 3 rtt eller flera 2p)

Den behandling din patient fr blir prolapsring och stradiol 2 mg (Progynon Femanest). Pia har ocks tidigare haft stora besvr med PMS. Hon har varit fri frn det sista ret. Med insatt gestagen finns risk att besvren terkommer. a) Skall hon ha Gestagen och varfr? (1p) b) Principiellt finns tre skilda regimer att ge Gestagen. Vilka r de och deras applicerbarhet p Pia? (1p)

a) Ja , endometriecancer-profylax bryt er tillvxten av endometriet och ge bortfallsbldning. b 1) Sekventiellt 12 dagar varje mnad , Liknar vanliga cykeln, god bldningskontroll. Frstahandsbehandlingen fr Pia, har ju smbldningar och ev. genombrottsbldning. Vill skerstlla regelbundet bldningsmnster frst men nackdel att det nog ger PMS. b 2) Sekventiellt 14 dagar men utglesat var tredje mnad. Mer sllan bldning, mindre ev. PMS men smre bldningsko ntroll och Pia har ju smbldningar s skerstller inte regelbundet bldningsmnster (Malignitetstanken ) men endometriebiopsi var ju tagen. b 3) Kontinuerligt, ofta atrofibldningar och oregelbundna bldningar spec. om inte varit ammenorroisk, inte lmp ligt fr Pia nu. (Minska strogendosen till 1 mg. Extra plus till den som ev. skriver att strogendosen ocks har betydelse.)

Lisa och Anders skrev in sig p Mdravrden i vecka 12, Lisa r 29 r gammal och vntar sitt andra barn. Sectio pga. ste fr 3 r sedan. I anamnesen framkommer ocks att hon i samband med p-piller som yngre fick ltt frhjt blodtryck. BT vid inskrivningen p Mdravrden vecka 12: 135/85mmHg. Utredning av ev. uppseglande preeklampsi med IUGR fr att frebygga att Ingen proteinuri. Lisa terkommer nu till barnmorskemottagningen, dr du sjukdomen progredierar. 1) Anamnes 2) Viktskattning med ultraljud 3) Snabb idag jobbar som konsult frn Kvinnokliniken. Hon r nu gravid i vecka 30+2 och kontroll av BT och proteinuri (inom 1 vecka) 4) Sjukskrivning br vervgas du noterar ett stillastende SF -mtt (samma SF -mtt vid tv mtningar med 2 veckors mellanrum) och BT p 145/95 samt +1 fr protein i urinen. Vilken/vilka tgrder ska nu vidtas och varfr? (2p) Lisa har inga subjektiva preeklampsi symtom: huvudvrk, synrubbningar, 1) Lisa inlgges eftersom hon uppfyller kriterierna fr preeklampsi. Dessutom

buksmrto r eller illamende. Hon fr tid nsta dag p Kvinnokliniken, dr du vikarierar i vntan p AT, och en ultraljudsunderskning med viktskattning visar en viktdeviation p -29 %, normal fostervattenmngd och normalt blodflde i navelstrngen. BT 145/95 och pr otein +2 (>300 mg/dygn). Vad gr du i detta lge? (2p)

frefaller nu fostertillvxten vara pverkad. 2) Du kontrollerar leverenzymer, njurprover, Hb, koagulationsprover (i 1:a hand trombocyter) samt albuminutsndring ver dygnet. Tta kontroller av BT, fortsatt vervakning av fostret med CTG och ultraljud, fostervattenmngd och blodflde). 3) D frlossning kan bli aktuell inom nrmsta dagar/veckor: vervg att ge steroider fr induktion av fo strets lungmognad

Under en veckas vistelse p avdelningen r Lisa fortfarande asymptomatisk. BT har varierat mellan 140-150/85 -100. Proteinuri: 1.6 g -2.0 g/dygn. Blodprover har ej nmnvrt frndrats under vrdtiden och var senast (grav.lngd 31+0 d.): AS AT 0.45 kat/L (<0,60), ALAT 0.51kat/L (<0.60), pkreatinin 68 mol/L (45 -84), urat 435 mol/L (155-350), Hb 108 g/L (115-145), trombocyter 125 109/L (165 -387). vriga koagulationsprover u.a. CTG och fostervattenmngd har vid upprepade mtningar varit normala. Senaste Doppler visade normalt flde i navelstrngen. Hon har ftt steroider fr fostrets lungmognad. P.g.a. viktig familjeangelgenhet har Lisa varit p permission under 24 timmar d tillstndet har frefallit stabilt. Nr hon terkommer frn permis sion p kvllen vid grav. lngd 31+2 klagar hon ver tilltagande huvudvrk och ltt illamende, r ljusskygg . BT efter vila 180/120. Har en mycket livlig ankelreflex med antydd klonus och r palpationsm under hger revbensbge. a) Du har fljt Lisa dagligen p BB och r nu jour nr hon kommer in till Frlossningen denna kvll. Vad behver du gra nu, motivera dina svar? (3p) b) Vilken patofysiologisk mekanism ligger bakom det hga blodtrycket och tillvxthmningen vid preeklampsi (1p) Du kallas som barnjour till operationsavdelningen pga. akut sectio v 31+2 p maternell indikation (preeklampsi). Vl p plats str du tillsammans med en barnmorska vid terupplivningsbordet och vntar p att bedvningen ska lggas. Din bakjour r p vg. Hur kontrollerar/frbereder du utrustningen vid terupplivningsbordet i vntan p att barnet kommer? Nmn minst fem kontroller/frberedelser som du utfr. (1,5p) Barnet fds och skriker direkt. Frs till terupplivningsbordet, krver ngra terupplivningstgrder. Vid 10 min Apgar 10. Trots att gossen mr s bra bedmer du att han br lggas p neonatalavdelningen fr vrd. a) Motivera detta genom att ange tre medicinska problem som riskerar att upptrda inom de nrmaste timmarna? (1,5 p) b) Ange fr vart och ett av problemen ven hur det kan frebyggas/behandlas. (1,5p)

a) 1) Snk Blodtrycket (Nepresol eller kalciumhmmare frslagsvis). 2) Beslut om frlossning ffa p maternell indikation (svr preeklampsi) med sectio eftersom hon r kejsarsnittad tidigare och ej ftt vaginalt tidigare. 3) Br ha magnesiumsulfatinfusion som krampprofylax . (4) Kontrollera koagulationsstatus infr operation) b) Generell perifer vasokonstriktion

Sl p/hj vrmen ver terupplivningsbordet och ta fram varma filtar Sl p flde och testa blsa/Neopuff med lmplig storlek p masken Se till att blandaren str p 21% O2 Sl p och testa sug Kontrollera att tidtagarur (Apgar -klocka) finns och bestm vem som ska starta d et.

Hypotermi frebyggs med kuvs Hypoglykemi frebyggs med glukosdropp Andningsstrning behandlas frikostigt med CPAP och syrgas vid behov.

Gossen (31 v) vger 1250g och r 42cm lng. Se tillvxtkurva. a) Vilken typ av tillvxthmning har gossen? (0,5p) b) Vilket tidigt postnatalt problem kar detta risken fr (0,5p) Gossen vrdas i CPAP och uppvisar ett kande syrgasbehov under de frsta timmarna. a) Vilken r den troliga diagnosen? (0,5p) b) Vilken underskning vill du gra fr att bekrfta den? (0,5p) c) Vilken r patogenesen? (0,5p) En 5 mnader gammal pojke kommer in till akutmottagningen dr du r jour. Han ser riktigt sjuk ut, r irritabel, blek, verkar illamende, har ls avfring, r ltt gnyende och protesterar endast svagt nr du undersker honom. Han ha r feber men du hittar inget infektionsfokus och frldrarna sger att han har varit trtt och tagen i nrmare 12 timmar. Vilka 2 tillstnd mste du tnka p i detta fall? (1p) Vilka 2 tgrder gr du, frutom noggrant status, fr att faststlla diagnos? (1p) LP:n visar mjlkig likvor. I status noterar du en pulserande fontanell, takykardi, regelbunden och snabb andning, smryckningar generellt men ej fokalt samt blekhet utan hudbldningar. Vilka 2 terapeutiska tgrder gr du? (1,5p) Vilka 4 vervakningstgrder gr du? (1,5p)

SE SV VT 09 SID 29!!! a) Asymmetrisk tillvxthmning b) Hypoglykemi

a) RDS b) Lungrntgen c) Surfaktant- brist

Du misstnker sepsis alt. bakteriell meningit, tar drfr blododling och gr LP fr cellrkning, odling mm.

Du ger steroider och antibiotika snarast mjligt (vtska kan ordineras och ges senare) Du ordnar vervakning av vakenhet, puls, andning, syremttnad och kontrollerar syrabasstatus

Risken fr att drabbas av meningit/sepsis r strst i ldern < 5 r och allra strst r risken fr barn under 2 rs lder. Hos de yngsta barnen r immunsystemet omoget fr att ta hand om de polysackaridantigen I vilken ldersgrupp r risken strst fr bakteriell meningit hos barn? (1 p) (smittmnen uppbyggda av sockerstrukturer) som finns i fr a pneumokocker, Varfr r det s? (1 p) Vilka bakterier r vanligaste frekommande vid meningokocker och haemophilus influenzae- bakterier. Barn r mer utsatta bakteriell meningit/sepsis i barnaren ur ett internationellt perspektiv? fr smitta n andra. Pneumokocker, haemophilus influenzae och (0,5 p) Vilken r den viktigaste preventiva tgrden finns fr att frebygga meningokocker r de vanligaste orsakerna till bakteriell meningit bakteriell meningit hos barn? (1 p) Amning r en viktig preventiv tgrd internationellt sett, och i Sverige dominerar numera pneumokocker. fr att frebygga infektioner hos barn, ven fr bakteriell meningit. Varfr r Vaccination r den viktigaste frebyggande tgrden mot bakteriell meningit. det s? (1 p) Amning r en viktig preventiv tgrd mot infektion, genom att sekretions IgA och andra komponenter i mjlken hindrar vidhftning av bakterier (och virus) p slemhinnorna. Det finns ven std fr att amningen stimulerar immunsvaret. Barnavrdscentralerna erbjuder alla b arn i Sverige att kostnadsfritt vaccineras mot olika sjukdomar. Nr fr barnen sina vaccinationer mot Hemofilus influensa typ b (Hib) - ange ldrar (0,5p) Pneumokocker - ange ldrar

Man vaccinerar vid 3, 5 och 12 mnaders lder mot bl a Hemofilus influensa typ b och pneumokocker dvs totalt 3 doser fr vardera vaccin. Hib ges som

(0,5p) Vilka andra sjukdomar frebygger man inom barnhlsovrden respektive skolhlsovrden genom vaccinationer enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet? Ange vilka dessa sjukdomar r? ( 0,5p) Mot vilka av dessa sjukdomar anvnds levande vaccin? (0,5p) Ange 2 kontraindikationer fr vaccination med levande vaccin. ( 0,5p)

kombinationsvaccin tillsammans med vaccin mot stelkramp, difteri, kikhosta och polio, och fr riskgrupper ven hepatit - B, vid 3, 5 och 12 mnaders lder, och det ges vid samma tidpunkt som vaccin mot pneumokocker. Vaccin mot mssling, pssjuka, rda hund ges vid 18 mn samt 6- 8 rs lder. Vaccin mot stelkramp, difteri, kikhosta och polio upprepas sedan vid 5- 6 rs lder s k booster. Vaccin mot tuberkulos ges till barn utsatta fr kad sm ittrisk. (Fr o m 2010 skall vaccination mot HPV ges till flickor fdda 1999 och senare) Levande frsvagat vaccin anvnds vid vaccination mot tuberkulos (BCG) samt mot mssling, pssjuka och rda hund (MPR).Levande vaccin skall inte ges till personer med immunbrist eller immunosuppressiv behandling.

Varfr behver barn f upprepade vaccinationer, d v s samma vaccin vid flera tillfllen? Nmn 2 skl. (1p)

Man behver ge vaccinationerna vid upprepade tillfllen fr att f a. hga antikroppsniver och ett bra skydd mot infektion b. immunologiskt minne s att man vid exposition av s mittmnet kan svara snabbt med antikroppsproduktion c. effektiva antikroppar med hg bindningskraft (aviditet)

Nu lmnar vi fallet med 5 mnaders pojken och befinner oss utomlands i ett flyktinglger. Du befinner dig nu utomlands i ett flyktinglger dr det r hg risk fr olika epidemier. Barn insjuknar i meningit av olika orsaker. Det r brist p intravens antibiotika. Du har ba ra tillgng till diagnostiska metoder ssom direktmikroskopi, serologi samt socker - och proteinbestmning av likvor. Du har 3 olika typer av smittmnen som ger meningit och som du vill srskilja; virusmeningit, tuberkuls meningit respektive vanlig bakter iell meningit (pneumokocker, Hib, meningokocker). Hur skiljer man dessa grupper frn varandra om man utgr frn fynden vid lumbalpunktion? Hur r det avseende cellantal, typ av dominerande celler (lymfocyter, neutrofila), proteinhalt respektive glukoskvot? (2p)

6 mn gammal pojke inkommer akut p frmiddagen pga oro hos fld ver konstiga rrelser och ryckningar i extremiteterna som frekommit ngra gnger senaste veckan. Han blir ocks mjuk i kroppen en kort stund och verkar borta p blicken. Dremellan r han som vanligt. Han fddes i v32 med

Grovmotoriskt: Kan sitta med visst std, ofta med fortfarande krum rygg. I buklge kan han resa upp verkroppen frn underlaget p strckta armar. Vnder ibland frn mage till rygg och omvnt. Kryper inte. Stdjer p benen/stdjer p benen. Finmotoriskt: griper med grabbgrepp, flyttar

Apgar 7-8-8 och behandlades en period med CPAP pga andningsstrning. Tillvxt normal inkl huvudomfng. Mun och svalg - cor- pulm-buk status ocks normalt. Du gr ocks en neurologbedmning. Vilka frdigheter skall normalt ett fullgnget 6 mnaders barn ha ti llgnat sig? (3p) Gossen lggs in fr observation av ev. nya incidenter: Han har glesa och mycket korta episoder d han tappar tonus, huvudet faller framt - nedt om han rkar sitta upp, armarna flls t sidorna. Mest trolig diagnos? (0.5 p) Hur r prognosen vad gller liv och utveckling vid detta tillstnd? (0.5 p) Efter diagnostiskt EEG fr han prompt behandling med gynnsam effekt p kramperna och hypsarytmin och kan skrivas ut. Hans 3 -riga syster inkomme r ett par veckor senare med ambulans kl 02, medvetsls med pgende symmetriska toniskt kloniska kramper i extremiteterna som varat i 15 min. Du mter upp i akutrummet och finner blekt krampande barn med tachycardi och god cirkulation. Vad gr du diagnostiskt och terapeutiskt? ( 3p) Temp var 40,8 grader, B -glukos 7,8 mmol/L, s -calcium 2 ,2 mmol/L, CRP 22. Krampen slpper p Stesolid rectalt. Hon andas lugnt och r cirkulatoriskt stabil och vaknar relativt pigg efter ca 15 min. Diagnosfrslag: Prognos: (2p)

freml mellan hnderna, stoppar i munnen Sprk- och social utveckling: ger god blickkontakt, svarsleende, jollrar. Knappast frmlingsrdd.

Diagnos: Infantil spasm Prognos: Stor risk fr utvecklingsstrning (beror av bakomliggande orsak) men inte livshotande; tidig diagnos, utredning och behandling viktig

Diagnostiskt: temp, b- glukos, s- Ca (ev syrgassaturationsmtning), ev CRP Terapeutiskt: Syrgas frikostigt, kramplsande t.ex Stesolid rectalt eller iv, vb tempsnkning, efter labsvar ev glukos eller Ca i.v. [verkurs: Om lgt glukos eller Ca skra ett serumprov fre behandling och fnga frsta urinportionen som kommer fr senare diagnostisk analys.]

Diagnos: feberkramp Prognos: utmrkt vad gller intellekt och fra mtida hlsa - emellertid fr vissa barn upprepade episoder under frskoleren, vilket ngon gng kan krva srskilda tgrder ssom EEG och profylax. Feberkramp r en godartad reaktion av den unga hjrnan. EEG och utveckling r normal. Feberutlst epilepsi betyder att barnet i grunden har en kronisk krampsjukdom (epilepsi) vilken avsljar sig vid feber, d kramptrskeln snks. EEG r (oftast) patologiskt och framtidsprognosen beror p vilka faktorer som r grunden fr epilepsin.

Vid upprepade episoder med feber och kramp r det befogat med utredning av barnet med frgestllning ev. feberutlst epilepsi. Vad r skillnaden mot feberkramp? (2p)

En annan journatt inkommer en 5-ring akut kl 05 efter sannolikt generellt krampanfall i hemmet. Frld rarna hrde konstiga ljud och fann barnet medvetslst med ryckningar i armar och ben. Vid inkomsten r han vaken men Preliminr diagnos? Benign barnepilepsi Vilken utredning br gras och vad trtt. Andning och cirkulation ua. liksom status i vrigt. Sjlvklart kontrollerar frvntar du finna? EEG Rolandic spikes (karakteristiskt) Prognos? God, du temp som r normal, liksom s-Calcium och b -glukos. P reliminr diagnos? vxer i regel bort i tidiga tonr Vilken utredning br gras (kliniken har sparbeting, s gr bara det ndvndigaste) och vad frvntar du finna? Prognos? (3p) Du r nattjour p Barn och blir kallad till Akuten kl 22. Du fr veta i telefon att du kommer att mta Casper, 2,5 r, tidigare frisk, som har relativt hastigt

a) Sat 82%. (viktigast). Temp 38,7 grader. Andningsfrekvens 56. Puls 140.

pkomna andningssvrigheter och r rejlt pverkad. a) Du ber att akuts kterskan mter ett viktigt mtvrde innan du kommer. (1p) b) Pverkad andning r ett symtom som kan st fr mnga olika allvarliga tillstnd i synnerhet hos barn under 1 r. Ange 3 sdana tillstnd som inte primrt har med luftvgarna att gra. (1,5p) Casper sitter i fader ns kn framtlutad och har rikligt med sub - och interkostala indragningar. Han r blek och aningen cyanotisk p lpparna. Vser p inandningen vilket du hr ven utan stetoskop. Innan du brjar med anamnesen ser du till att Casper fr behandling. a) Vad r det viktigaste? (0,5p) b) Vad kan det vara fr orsak till sjukdomen om man har inspiratorisk stridor, 2 diffdiagnoser? (1p) c) Om han hade haft expiratorisk stridor i stllet, vad hade du d misstnkt fr diagnos? (0,5p) d) Var sitter luftvgshindret vid inspiratorisk resp expiratorisk stridor? (1p) Casper har ocks besvrlig skllhosta och r hes. Mor berttar att Casper hade varit ltt frkyld, lagt sig fr natten och vaknat efter 4 timmar och hade mycket svrt att andas. Han har aldrig haft liknande besvr frut. a) Du knner dig rtt sker p diagnosen men frgar om Cas per r vaccinerad enligt svenskt vaccinationsprogram. Varfr? (1p) b) Vill du ta ngot prov? Motivera! (0,5p) c) Du vill nu ge honom behandling pga andningssvrigheterna, nmn 2 mediciner. (1p) Saturation gr upp till 92% efter inhalationen men han hostar for tfarande mest hela tiden. a) Varfr r inte Natriumklorid till inhalation lika bra? Hur verkar NaCl? (1p) b) Hade Ventoline varit lika bra som Adrenalin? Motivera. (1p) Casper mr mycket bttre morgonen eft er. Opverkad andning och syrestter sig bra utan syrgas, men r lite hes. De fr ka hem. Modern undrar om de kan vnta sig att symtomen kommer tillbaka s fort Casper blir frkyld. a) Vad svarar du? (0,5p) b) Frklara fr mor vad som r orsaken t ill falsk krupp. (1p) Mor nmner att d familjen var utomlands fr 2 mnader sedan t Casper jordntter och reagerade ven d med andningssvrigheter, rtt utslag p halsen och blev blek och krktes. Fick sjukvrd p ett lokalt sjukhus. Med anledning av detta ordnar du provtagning. Vad? (0,5p)

b).Kardiella orsaker, smrta (ljumskbrck, testistorsion t ex), meningit, sepsis, metabol sjukdom/acidos

a) Casper fr syrgas. b) Insp stridor - frmmande kropp, falsk krupp, tracheomalaci, epiglottit. (En svr astma kan ocks ge ven insp stridor) c) Exp stridor - Astma, obstruktiv bronkit d) Insp - subglottis, trachea/ Exp bronker.

a) Vaccination mot Hemophilus Influenzae typ B (HiB) med tanke p ev epiglott it. b) CRP<8 fr att utesluta bakteriell infektion. Du knner dig nu sker p att det handlar om falsk krupp. c) Casper fr syrgas och inhalerar Adrenalin. Fr ven 4 mg Betapred per os.

NaCl fungerar som slemlsande, vid falsk krupp r inte slemmet problemet. Ventoline r bronkdilaterande genom att glatta muskulaturen runt luftvgarna slappnar av. Adrenalin r slemhinneavsvllande och har effekt vid falsk krupp.

a) Nej, sannolikt inte. b) Vanligast r att pseudokrupp orsakas av virus t ex parainfluenza som ger subglottiskt dem.

RAST pricktest jordnt visar klass 3.

a) Vad ordinerar du fr medicin , motivera. (1p) b) Far frgar om jordntsallergin kommer att vxa bort med ldern, vad svarar du? (0,5p) c) Casper brukar bli lite rd runt munnen av tomater. Far undrar om de ska undvika ven tomater, motivera. (0,5p)

a) Fr recept p adrenalinpenna med instr uktion frn allergisjukskterskan pga anafylaxi (cirkulatoriskt / andningspverkad); Casper var allmnpverkad. Antihistamin och kortison kan man ocks f ha hemma. b) Nej, detta vxer inte bort. c) Nej, tomater gr att histamin fristts. Det r ingen allergi och r inte farligt.

a) Du undersker fljande reflexer: Frsvinner vid Handgrip reflexen 2-4 mn Fotgrip reflexen 7-18 mn Moro reflexen 3-5 mn ATNR Du har BVC-mottagning och trffar en 2 mn gammal pojke. Han r - asymmetrisk tonisk nackreflex - kommer vid ca 2v och frsvinner vid 3-6mn) vlmende, ammas helt och vxer bra. Men mamman oroas eftersom hon inte Babinski efter 12 mn Rooting 3-4 mn Sugreflex 2-3 mn b) tycker sig f ngon gonkontakt med honom. Du skall nu gra en Primitiva reflexer mste frsvinna fr att viljemssiga rrelser ska kunna ske, utvecklingsbedmning. a) Nmn 4 ti diga/primitiva reflexer som du ex gripreflex viljemssigt grepp c) I bedmningen av vriga frdigheter undersker och nr frsvinner de vanligtvis? (1 p) b) Varfr r det viktigt att ingr: Tonus: Du hller barnet i buklge och ser om barnet hller upp de primitiva reflexerna frsvinner? (1p) c) Nmn 3 frdigheter (inte reflexer) huvudet. Hgre tonus i flexormuskulaturen i armar, hft och kn, ligger med som barnet skall klara och som ingr i bedmningen av bar nets utveckling vid andra ord med bjda armar och ben. Kommunikation: Svarsleende och 2 mnaders lder? (1,5 p) svarsljud Rrelsemnster: Symmetriskt rrelsemnster med i huvudsak massrrelser dr barnet har bst kontroll av huvudet. Kan ppna hnderna. a) I barnvaccinationsprogrammet ingr under spdbarnsret vaccin mot: Stelkramp Difteri Kikhosta Polio Hemofilus influenzae typ b (Hib) Vaccin mot pneumokocker Fr riskgrupper ingr ven vaccin mot BCG och hepatit B. b) Vaccinationerna ges 3, 5 och 12 mnaders lder. (BCG vanligen frn 6 mn lder, fr barn med kad risk). c) Levande vacciner ges mot mssling, pssjuka och rda hund (MPR) vid 18 mnaders och vid 6 -8 rs lder. (BCG r ocks levande men ingr inte i det ordinarie barnvaccinationsprogrammet.) d) Kontraindikationer r immunosuppressiv behandling och medfdd, svrare immunbrist (T-cellsdysfunktion). Grovmotorisk skall man kunna vnda runt och dra sig upp till sittande Finmotoriskt skall man kunna gripa aktivt och flytta saker mellan hnderna Kommunikation skall kunna jollra nyanserat och titta efter tappad leksak Rulla fr rygg till mage vid 4-10 mn Sitta ensam kort stund 4 -8 mn Sitta stadigt vid 5-9 mn Dra sig upp mot stende 6-11 Du undersker honom igen vid 18 mnaders lder. D br han kunna - g utan std - bygga torn med klossar, klotterrita - sga 8 -10 ord, frst fler r 8-10 ord - peka ut kroppsdelar, hmta freml p uppmaning

Vid 2 mn lder informeras frldrarna om vilka vacciner som ingr i det allmnna vaccinationsprogrammet (barnvaccinationsprogrammet). a) Mot vilka sjukdomar erbjuds vaccination under spdbarnsret ( 0-12 mn)? (1 p) b) Vid vilka ldrar ges vaccinationerna? (1 p) c) I barnvaccinationsprogrammet ingr levande vaccin. Mot vilka sjukdomar? (1 p) d) Nmn 2 kontraindikationer mot levande vaccin? (1 p)

Du hittade normala spdbarnsreflexer, normal tonus och normalt rrelsemnste r. Dremot hade ocks du svrt att f gonkontakt eller svarsleende av pojken. Vid 6 mn lder terkommer han fr ny utvecklingsbedmning. Du skall underska han frdigheter. Nmn ett exempel vardera p frdigheter han br ha frvrvat grovmotoriskt, finm otoriskt respektive kommunikativt. (1,5 p) Han skall komma igen vid 18 mnader fr vaccination och utvecklingsbedmning. Vilka frdigheter br han ha frvrvat: Sprkligt? (0,5 p) Grov och finmotoriskt? (0,5 p) Kommunikation? (0,5 p) Kognitivt? (0,5 p)

Du finner att han inte pratar flerordsmeningar, men sger enstaka enstaviga ord enligt medfljande pappa. Han r rdd och vill inte bli underskt, ger ingen gonkontakt. Du har nu fljt hans utveckling sedan 2 mnaders lder och han har varit avvikande och sen i utvecklingen. Du vill nu utreda honom ordentligt avse ende bl.a. utvecklingsfrsening. a) Vilka tv enkla och kliniskt viktiga underskningar, som vanligtvis utfrs p alla barn vid 4 rs lder, br BVC -skterskan ordna/genomfra p redan nu? (1 p) b) En barnneurologisk utredning med lab.prover etc. blir aktuell i ett senare lge. Innan dess brukar man via BVC/BHV inleda med 2 utredningar nr man misstnker utvecklingsfrsening. Vilka funktioner r det man behver bedma och vilka kompetenser behvs fr detta? (1 p) Var kan frldrarna f std vid t.ex. utvecklingsfrsening? (1 p) Vilken lag reglerar barn och vuxna med vissa ha ndikapp rtt till extra std? (1 p) Job, 15 r kommer in med ambulans till dig som barnjour. Han r tidigare frisk. Gr i fortbollsklass och r uttagen till lnslaget. Senaste tiden har dock fotbollen fungerat smre. Han har varit trtt och ur form, trots att ssongen precis startat. De senaste dagarna har han varit hemma sjlv medan frldrarna och lillebror varit i stugan och vrrustat. Job knde sig trtt och hade ont i magen och valde drfr att stanna hemma. Dessutom har han sovit dligt och behvt g upp och kissa flera gnger nattetid. Nr frldrarna ringde tidigare i morse verkade Job inte sig sjlv, han klagade ver ont i magen, han hade krkts ngon gng under natten och talade otydligt. Mamman bestmde sig drfr fr att ka hem och titta till sonen. Nr hon kommer hem ligger Job i hallen, nstan medvetsls. Han har krkts ytterligare ngon gng. Ambulans tillkallas och du trffar honom p akutrummet. P vg in till sjukhuset har han tittat upp och velat ha ngot att dricka samt klagat ver magen. Status: Allmntillstnd: Ligger p bri tsen och blundar, tittar upp nr man ropar hans namn och ruskar honom. Nr man nyper honom lokaliserar han tydligt och avvrjer p bda sidor, men i vrigt ligger han stilla. Verkar inte veta var han r. Luktar spyor och nagellacksborttagnings -medel. Kall om hnderna. Kapillr terfyllnad >5 s. Temp 37,4 C, Munhla/svalg: Mycket torra slemhinnor. Hjrta: RR, svagt systoliskt blsljud vnster sternalt, 140/min., Lungor : Sidlika andningsljud. AF 30/min. Drar djupa andetag. Blodtryck : 130/80. Buk: Mjuk. I ngen palpabel organfrstoring. Job r allvarligt sjuk. Det r drfr viktigt med strukturerad handlggning dr man snabbt men systematiskt bedmer den kliniska bilden och stter in akuta

Du har nu fljt hans utveckling sedan 2 mnaders lder och han har varit avvikande och sen i utvecklingen. Du vill nu utreda honom ordentligt avseende bl.a. utvecklingsfrsening, varfr BVC -skterskan ombesrjer synoch hrselunderskning och du kontaktar BHV-psykolog och, logoped fr bedmning av psykisk utveckling resp. sprkutveckling.

Barn- och ungdomshabiliteringen LSS - Lagen om std och service till vissa funktionshindrade (LSS)

Vad str frkortningen fr? Hur vrderar du Jobs tillstnd i frhllande till respektive frkortning? Vilka tgrder vidtar du akut? A Luftvgar (airway) Job hller fria luftvgar, men sjunker han ytterligare i medvetande riskerar han ofria luftvgar. Se till att hjlpmedel fr att hlla fria luftvgar finns i nrheten (mask och blsa, svalgtub, intubationsutrustning) B Andning (breathing) Job har tachypn. Det finns andningsljud p bda sidorna. Drar djupa andetag. Inga indragningar. Ingen cyanos. Ge syrgas p mask. Flj SaO 2. C Cirkulation Job r tachykard, har frlngd kapillr terfyllnad, mycket torra slemhinnor, man hr ett blsljud. Har normalt blodtryck. Han r cirkulatoriskt pverkad pre-chock. Stt en -flera intravensa infarter. Om svrigheter, intraosses infart. Ge vtskebolus i v. Koppla upp EKGvervakning. Flj puls och blodtryck. D Neurologi och diagnos (disability) Job r medvetandepverkad, RLS 2-3, GCS 12. Rr extremiteterna. Inget uppenbart fokalt. Kontrollera pupiller, nackstyvhet. Akuta prover: B-glc, blodgas/syra -bas, CRP, elektrolyter

tgrder dr s behvs. Ofta anvnds A-B -C-principen. I tabellen neda n ska du skriva in vad de olika bokstverna A-D str fr i detta akutsammanhang, hur du vrderar Jobs tillstnd i frhllande till respektive frkortning samt vilka tgrder du vidtar akut, d v s inom de frst 10-15 min efter att Job anlnt till akutrummet. (6 p) Du har sett till att han hller fria luftvgar, du ger honom syrgas via mask 15 L/min, vilket hjer SaO2 till 100% och du har sett till att han har en grov, intravens infart i vardera armvecket, ur vilka du tagit en del prover. P EKG vervakningen ser du regelbunden sinusrytm. Skterskan r p vg att ge honom en vtskebolus i v. Job r kraftigt cirkulato riskt pverkad och i behov av intravens vtska. Skterskan vill ha en ordination p vtska. Vilken vtska vill du ge honom? Motivera ditt val av vtsketerapi. (2 p)

Du ordinerar som initial vtskebehandling Ringer-Acetat (eller Natriumkloridlsning 9 mg/ml) i bolusar om 20 ml/kg. Job behver mer cirkulerande volym och kristalloider fungerar bra fr detta

Bland de prover som du ordinerade i samband med den initiala bedmningen fr du fljande svar: arteriellt pH 7,03 (7,37 7,47) pO2 (kPa) 26,05 (10 12) pCO2 (kPa) 1,16 (4,6 5,6) HCO3- (mmol/L) 6,0 (22 27) BE (mmol/L) -27,2 (-3 3) Hur tolkar du pH 7,03? (0,75 p) Hur tolkar du pO2 26,05 kPa? (0, 75 p) Hur tolkar du pCO2 1,16 kPa? (0,75 p) Hur tolkar du HCO3 - 6,0 mmol/L? (0, 75 p) Hur tolkar du BE -27,2 mmol/L? (0,75 p) Vilken r din samlade bedmning av resultaten ovan? (1,25 p)

Job har en delvis kompenserad metabol acidos med lgt pH. pCO2 str fr den respiratoriska komponenten i syra -basstatus. Hr r det snkt som en del i frsket att kompensera den metabola acidosen via hyperventilation, vilket ocks frklarar det hga pO2 . HCO3- r kroppens viktigaste buffertsystem, men berknas av blodgasapparaten utifrn pH och pCO2 och beskriver den metabola k omponenten vid syra-basbedmning, t ex om det finns organiska, icke-flyktiga syror i blodet. Vid snkta vrden freligger metabol acidos. BE (base excess eller basverskott) berknas ocks av blodgasapparaten och avser den mngd syra man behver tillstta (vid basverskott) eller ta bort (vid negativt BE eller base deficit) fr att normalisera pH. BE beskriver ocks den metabola komponenten, dr BE r negativt vid metabol acidos. Av de ytterligare provsvaren (bl a CRP <8 mg/L, P-glukos 63,3 mmol/L, Na 158 mmol/L, K 3,8 mmol/L, Hb 163 g/L) drar du slutsatsen att han har en diabetesketoacidos som vid nydebuterad diabetes mellitus. Du ger diazepam i v fr att bryta krampen och sedan, d detta mest troligt r ett symptomatiskt anfall, letar du efter en frklaring till krampen (vtskebalansrubbning, elektrolytrubbning, hypoglykemi, intrakraniell tr yckstegring). a) Ingen behandlin g. Ev antihistamin mot kldan. Ingen indikation fr antiviral behandling till immunkompetent barn. b) Tvtta med tvl och vatten. Tvtta ev med klorhexidinlsning eller vteperoxidkrm. Ev lokalt antibiotikum (enda godknda r Retapamulin [Altargo]). c) Mjukgra nde

Han tas till IVA fr fortsatt vrd, inklusive fortsatt rehydrering och insulinbehandling. Efter ngra timmar p IVA fr Job ett ge neraliserat krampanfall. Vilka omedelbara tgrder vidtar du? (2 p)

SE VT 11 SID 15 17!!!!!

samt grupp 1 steroid krm/salva. d) Lugnande besked. e) Inlggning, flj njurfunktion och buksymptom. Ofta behvs ingen behandling. Ibland ges steroider mot buksymptom. Prognosen r god frutom i de sllsynta fall d progredierande glomerulonefrit utvecklas. f) Expektans. Tlamod krvs eftersom de kan ta upp till 2 r att frsvinna. Mollusker som sitter p obekvma stllen kan skrapas eller frysbehandlas p liknande stt som vrtor. 13-riga Amelie remitteras frn skolhlsovrden pga kortvuxenhet (se kurva). Bra hemma, har kamrater, musikintresserad. Knner sig frisk men har ojmna avfringsvanor, dvs ibland ls och gasig, aldrig blod i avfrningen. Mor berttar att Amelie som baby (39 gravveckor, FV 2600g, 48 cm) hade knslig mage, dvs. sugsvrigheter och mycket krkningar. Under smbarnsren ngra otiter men frn skolstart inget mer. Ingen allergi knd i familjen. Status: Lttpratad, adekvat. Ej blek. Hud utan acne, flera naevi. MoS retningsfritt, tnder ua. Lgll ua. Thyr palpabel, nor malstor. Cor-pulm-buk ua, BT 105/70, puls 65/min. Pub: B1, PH1. Lngd 136,5 cm, vikt 38,5 kg.

Lngdproblem, patologiskt lg tillvxthastighet: hypothyreos? Tarmsymtom: IBD/IBS? Celiaki? Blodprover: Allmn somatisk frgestllning: blodstatus, Krea, ASAT, ALAT Endo: TSH, fT4 Gastro: TTG IgA, Kalprotecti n (SR/Elfores)

Labresultat: Blodstatus, krea och transaminaser normala. TSH >100 IE/ml, fT4 5 pmol/L, TT G IgA >128 U/ml (ref <7 U/ml) , kalprotectin lgt. Diagnos? Fortsatt handlggning? Motivera (2p)

Perifer hypothyreos samt susp celiaki Diagnostiskt nskas TPO-ak fr att klargra orsak till hypothyreosen. Terapeutiskt startas thyroxinsubstitution i lg initial dos eftersom hennes spontana thyroxinkoncentration endast r 5 pmol/L, med av sikt att successivt hja dosen s att hon r euthyroid om 4- 6 veckor. Frhjt transglutaminas medfr fortsatt utredning med tarmbiopsi. Flicka fdd ntt i fullgngen tid, med denna anamnes r starkt misstnkt fr att ha Turners syndrom, trots viss progress i sin pubertet. Notera ringa pubertetsacceleration i tillvxten. I ngot av delsvaren kan du ha tnkt tanken och ordnat om kromosomprov eller s br du ordna med prov vid detta besk. FSH behver kontrolleras/tolkas och fljas. FSH som r lgt/ normalt talar fr fungerande gonad er och fortsatt spontan pubertetsprogress, medan frhjt FSH tyder p relativ gonad-insufficiens, ven om ovariet hittills frmtt ge normal pubertets utveckling. Vid stigande/ frhjt FSH med samtidig pubertetsutveckling r vaksamhet befogad p avstannande pubertetsutveckling, fr i s fall r sannolikheten stor att hon utvecklat en ovariell insufficiens och behver strogensubstitution. Om hon under uppfljningen fr ett frhjt FS H, tydande p gonadinsufficiens, s r detta av betydelse infr ev. preventivmedelsdiskussion och prognos fr framtida substitutionsbehandling och fertilitet.

Tarmbiopsin visade patologiskt slt mucosa och hon instrueras av dietist om glutenfri kost. Uppfljning visa de hg TPO -titer. Vid terbesket ett r efter frsta besket, vid 14 rs lder, mr hon fortfarande bra. Status normalt med BT 110/75, puls 82/min, B3, PH3. Se kurva. Lab: TSH 1,0 mU/L, fT4 18 pmol/L.

Kromosomprovet var patologiskt, frenligt med Turners syndrom: hon har en strukturell avvikelse p hlften av analyserade cellers ena x-kromosom. Vad r sklet till att man skall flja FSH och hur tolka lgt/normalt/hgt vrde? (2p)

Det visar sig att S-FSH var lgt/normalt. Vid knappt 15 rs lder fr hon menarche och hon har under det kommande ret sex men struationer. Pat kommer till lokala barnmorskan p vrdcentralen vid 16 rs lder tillsammans med sin mor. Pat har inte debuterat sexuellt, hon har vxt men r fortfarande kort i frhllande till ldern. De vill dock att man skall diskutera preventivmedel d hon har en pojkvn. Anamnestiskt framkommer att hon inte haft mens senaste sex mnaderna. Status visar nu brstutveckling motsvarande Tanner 4. Barnmorskan r osker s hon tillkallar allmnlkaren. Vad br ing i din preventivmedelsrdgivning (anamnes , utredning, rekommendation)? (1p) Vad br man gra mer innan ev. p - piller stts in? (1p) P grund av lnga vntetider kommer inte pat. till Gyn mottagningen frrn hon fyllt 17. S-FSH och S -stradiol (taget via vrdcentralen) visade hgt FSH och stradiol 60 pmol/l. Hon har inte haft ngon ytterligare menstruation sen besket p vrdcentralen. Hon har debuterat sexuellt och anvnder kondom som preventivmedel. Samma pojkvn som vid 16 rs lder. Ingen hpv vacc ination har blivit av. a) Hur skall man resonera runt hennes preventivmedelsanvndning? (0,5p) b) Skall man ta ytterligare hormonprover? Vilka? vriga tgrder? (1p) Provsvaren visar kvarstende hgt FSH och l gt stradiol. Tyre oideaprover och prolaktin r normala. Med ultraljud hittar man inga ovarier - inte ens med bsta apparaten. Status i vrigt visar samma Tanner 4- utveckling. Vilken r prognosen fr hennes framtida fertilitet? (0,5p) Vid besket fr hon diagnosen prematur ovariell insufficiens med tyvrr dlig prognos fr mjlighet till spontana graviditeter. Hon fr HRT (postmenopausal behandling) som substitutionsbehandling . Pat kommer p kontroller ca 1 g/r och fortstter sin HRT behandling. a) Vilken typ av HRTregim r lmplig? Motivera. (0,5p) b) Vad r s killnaden farmakologiskt mellan transdermal HRT och peroral HRT? ( 0,5p) c) Hur planerar du hennes substitutionsbehandling p lngre sikt? Hur lnge br hon hlla p och varfr? ( 1p) Vid 23 rs lder kommer pat tillbaka tillsammans med samma pojkvn och sker fr infertilitet. De har inte anvnt ngot preventivmedel sen senaste

Hereditet fr trombos? vriga sjukdomar? Mediciner? Bltr . Gynunderskning behver inte gras nu om inte flickan efterfrgar det sjlv. Har hon och modern vervgt hpv vaccination? P- piller kan bli aktuellt men hormonell behandling br inte startas innan man vet hennes ovarie funktion, vilket undersks med S - FSH och S- stradiol . Rekommendera i alla fall kondom. Remiss till gynekolog fr fullstndig amenorr - utredning .

a) Om hon gtt in i en prematur ovariell insufficiens som r bestende behver hon egentligen inte preventivmedel. Dremot behver hon substitutionsbehandling med strogen och det kan vara i form av postmenopausal dosering (HRT) eller ett kombinerat lgdos p - piller. b) Man br ta ett nytt FSH fr att bekrfta hga vrden. Man br gra en amenorr utredning med prolaktin, TSH och T4. Man br gra ett U-l jud ver ovarier fr att se om man kan identifiera folliklar. Man br kontrollera att de vriga delarna i Turners syndrom fljs upp (tyreoideafunktion, hjrtstatus och hrsel) .

Prognosen r dlig vad gller mjlighet till spontana graviditeter.

a) Man br fresl en sekventiell behandling om hon vill ha mnatliga bldningar liksom sina kompisar. Preparat med 2 mg stradiol peroralt alternativt 50 g i plster rekommenderas. b) Transdermal ger ingen frsta passage metabolism och har inte toppar och dalar farmakokinetiskt som oral beredning. c) Rekommenderas fram till normal menopauslder (50- 51 rs lder ). Drefter enl. generella rekommendationer fr postmenopausal behandling om hon vill fortstta. Viktigaste sklet till substitution med strogen r profylax mot osteoporos och hjrt - krlsjukdom . a) HRT har ingen preventivmedelseffekt och kan inte vara orsaken till infertiliteten. b) Ja , man br gra en viss infertilitetsutredning.

besket och trots det har pat inte blivit gravid. Hon har anvnt HRT behandlingen hela tiden. a) Har HRT behandlingen ngon preventivmedelseffekt? (0,5p) b) Skall man starta en i nfertilitetsutredning eller kan man g direkt p behandling? (0,5p) c) Vilka alternativ finns fr paret att f barn? (0,5p) d) Var kan en ev. fertilitetsbehandling utfras? (0,5p) Anna Hansson, 53 r, komme r till dig p Hlsocentralen dr du gr din AT. Hon har ngonting som trycker, tynger i slidan och kommer ut i slidppningen vid krystning. Anna undrar om hon har framfall. Hon har ven sedan ett par r besvr med trngningar. Hon vaknar och mste g p toaletten minst tre -fyra gnger/natt. Dagtid dessutom rtt kraftiga trngningar som gr att hon mste uppska en toalett omgende. Enstaka gnger har det varit s starka trngningar att hon varit inkontinent. I vrigt r Anna frisk frnsett en vlreglerad hypertoni, medicinerar med atenolol. Sista mens var fr drygt ett r sedan. a) Vid ett framfall prolaberar olika delar. Hur undersker du de tre vanligaste prolapstyperna, komponenterna , fr att avgra graden av framfall ? Ge en beskrivning av underskningstekniken. (2p) b) Frnsett sjlva prolapsen r det tv saker till som skall beskrivas i status utifrn framfallsfrgestllningen, vilka? (0,5p) c) Nr du beskriver framfallets grad, dvs. hur lngt ner det kommit, vad relaterar du till? (0,5p) Status: At: Gott, ltt verviktig. Buk: Mjuk, om. Gyn: Vid krystning klaffande vulva och ett c:a halvt hnsggstort frmre cystocele bjuder sig. Ett cystocele som vid krystning nr 2 cm nedom - utanfr hymenalringen (introitus ). Inget rektocele, descens av cervix till 1 cm innanfr hymenalringen , introitus. Atrofisk vaginalslemhinna med sm petekier. Uterus liten, fritt ver adnexa. (D underskningen utfrs p Hlsocentralen s har man inte til lgng till gynekologiskt ultraljud). Vilka tv behandlingar/tgrder stter du in fr framfallsbesvren? (1p) Eftersom ni diskuterat remiss till Kvinnoklinik fr ev. operation av framfallet, s undrar Anna om och hur operation av framfallet kommer att pverka hennes urinvgsbesvr och om det finns ngra risker fr urinvgarna. Hur stor r sannolikheten att hennes trngningsbesvr frsvinner? (0,5p) 2% 10% 25% 50% 75% Hur stor r sannolikheten att hon kommer att f inkontinensbesvr% (0,5p) 2% 10% 25% 50% 75%

Ovariefunktionsdelen och tubarfunktions delen kan man utesluta men endometriefunktionen och spermiekvaliteten br utredas. c) Behandlingsalternativet r IVF med ggdonation . Alternativet r adoption . d) IVF med ggdonation fr i Sverige endast utfras p universitetsklinik.

a) Ber patienten krysta fr att se vilken del som kommer ner: ven om vulva klaffar upp och man ser att ngot kommer ner vad r det? Cystocele framvgg: Med spekulum hller du undan bakvggen och ber patienten krysta. Rektocele - bakvgg: med spekulum uppt eller depressorn hller du undan framvggen och ber patienten krysta. Uterusdescens med ev. cervixelongation: Hller undan framvgg och bakvgg me d spekulum depressor ber patienten krysta men backar instrumenten s descens r mjlig eller fr in instrumenten s lite att descens r mjlig, ev. klotng i cervix och dra . b) Vaginalslemhinnans status. Uteslut strre resistens i lilla bckenet . c) Antal cm nedan/ovan vaginas hymenalring (introitus) .

Lokal strogenbehandling Prolapsring och/ eller remiss till kvinnoklinik.

Frvntat r att ca 50 % kommer att bli besvrsfria men ca 10 % fr stressinkontinens nya besvr.

Patienten hade ju ven urinvgsbesvr som en del i problematiken hon skte fr idag. Vilken utredning gr du initierar du idag avseende urinvgar na? ( 2p) En del svar fr du idag en del tar ngra dagar. Behandling av ev. urinvgsfunktion frutstts ni kunna. Enligt miktionslistan hade hon en miktionsfrekvens p 10-12 ggr dagligen. Vad gr du beroende p de olika mjliga svaren nedan? a) Resturin < 100 ml (0 ,5p) b) Resturinurin > 100 ml (efter kontrollmtning) (0,5p) c) Miktionslista: vtskeintag ver 3 liter miktionsvolymer oftast ver 200 ml. (0,5p) d) Miktionslista: vtskeintag under 2 liter miktionsvolymer oftast under 200 ml. (0,5p) Lokal strogenbehandling har du redan ordinerat till Anna. Hur stor andel av patienterna med miktionsbesvr blir av ovan beskrivna behandling s bra att ingen ytterligare tgrd behvs? ( 1p)

Urinsticka/urinodling mtning av resturin miktionslista/ urinmtningslista (bedmning slemhinnor och bckenresistens har du redan gjort)

a) Resturin under 100 = blstrning b) Resturin ver 100 (efter kontroll)= triple voiding.(ev. RIK) c) Miktionslista: stora vtskemngder = vtskekarens. d) Miktionslista: normala v tskemngder = blstrning (ev. Vesicare Detrusitol)

Ca 50 % (40- 80%)

Besvren vid och behandlingen av trngningsinkontinens har sin frklaring i miktionsreflexen. Beskriv miktion sreflexen, och vilka delar av denna som behandling pverkar (3p)

Den gradvisa fyllnaden av urinblsan utlser gradvis kande signaler till spinala ganglier - (0,25 p) dr en spinalreflex (0,25 p) utlser en allt kande signal fr detrusorkontraktion ( och relaxion uretrasfinktern). De afferenta signalerna frn detrusorn till spinala ganglier kar vid blsirritation (atrofi -inflammation ).Beh : antibiotika, lokala strogener fr att minska de afferenta signalerna frn detrusorn, reflexen hmmas av lkemedel (antikolinergica/muscarinantagonister) (0,25 p) . En uttnjd detrusor (verfyllnad resturin) krver strre fyllnad fr att utlsa spinala reflexen (motverkas med triple voiding RIK (0,25 p) ) . Denna spinala reflex hmmas frn centrala centra -(0,25 p) Hmningen r viljemssig och pverkas av inlrning pavlos reflex. Att frekvent miktera med sm mngder minskar centrala hmningen (motverkas av blstrning) (0,25 p) .

Patienten terkommer fr utvrdering efter drygt en mnad. Behandlingen har hjlpt henne s att hon nu r nrmast besvrsfri och nskar avvakta med remiss till Kvinnokliniken avseende ev. operation. Dock har hon nu i ett par veckor haft blodtillblandade flytningar? a) Vilka tv olika orsaker till bldningarna misstnker du/utreder du i frsta hand? ( 0,5p) b) Vad gr du? ( 0,5p) Du arbetar som vikarierande underlkare p frlossningsavdelningen en morgon nr Julia kommer in tillsammans med sin man Romeo. De vntar sitt

a) Bl dning frn vagina (skavsr av prolapsringen) alternativ t bldning frn uterus (hyperplasi/malignitet) b) Kontrollerar om hon har anvnt lokala strogener? Malignitet mste uteslutas (endometriebiopsi, cytologprov).

Graviditeten r fullgngen nr kvinnan passerat 37 v + 0 d s man gr ingenting fr att stoppa upp vrkarna.

frsta barn och graviditeten r 37 veckor + 2 dagar. Julia har haft vrkar sedan kvllen innan och inte kunnat sova under natten. De r bda mycket oroliga och rdda att barnet nu ska komma fr tidigt. Kan man gra ngot fr att stoppa frlossningen? Vad svarar du? (1p) CTG-kurvan visar regelbundna sammandragningar med c:a 5 min intervall och Julia ser lite anstrngd ut nr vrken kommer. Barnmorskan tar in paret p ett frlossningsrum fr att palpera cervix. I journalen skriver hon: Cervix bibehllen 2 cm, mjuk, mediosakral och ppen 2 cm. Ledande fosterdel r huvud som r fixerat i bckeningngen. Bedmning en blir att Julia r i latensfas. Vad betyder latensfas och vad br barnmorskan gra nu? (1p)

Latensfas betyder att frlossningsvrkarna nnu inte startat. Man behver inte ha krav p progress i detta skede. Julia kan ka hem ett tag alternativt vara uppe och rra p sig.

Romeo och Julia valde att ka hem men kom tillbaka p eftermiddagen eftersom vrkarna blivit starkare. Cervix r nu i det nrmaste utplnad och ppen 4 cm. Sparsam teckningsbldning men inga tecken p va ttenavgng. Julia har nu rejlt ont och vill ha en bedvning, helst en bckenbottenbedvning som hon hrt ska vara bra. Barnmorskan freslr dock en annan typ av bedvning. a) Varfr r inte en pudendusblockad ett bra alternativ i nulget? (1 p ) b) Ge frslag p minst tre olika metoder fr smrtlindring lmpliga i detta skede och diskutera fr- och nackdelar med dessa. (1,5p) c) Vilka nerver/sakrala segment innerverar uterus respektive bckenbotten? (1p)

a) Pudendusblockad (s.k. bckenbottenbedvning) har ingen effekt under ppningsskedet eftersom den endast bedvar bckenbotten och nedersta delen av frlossningskanalen, inte uterus. Kan anvndas vid utdrivningsskedet. b) - Epiduralanalgesi. Frdel: Effektiv, kontinuerlig tillfrsel kan pg under lngre tid. Nackdel: Oftast svrare att vara uppegende, frsmrar vrkarbetet. Risk fr biverkningar som hypotension, klda, spinal huvudvrk samt allvarliga, lokala komplikationer som hematom och abscess. Spinalanalgesi. Frdel: Effektiv, momentant tillslag. Nackdel: Kort duration (1 4 h), hypotension, klda, risk fr andningsdepression hos modern. Paracervicalblockad. Frdel: Effektiv, lggs av frlossningslkare. Nackdel: Kort duration (1 - 2 h). Risk fr fosterbradycardi. - Lustgas. Frdel: Inga allvarliga biverkningar, styrs helt av den fdande mamman. Nackdel: Ej srskilt effektiv, kan ge mental pverkan. - Opioider im eller iv. Frdel: Sederande och minskar ngest. Nackdel: Dlig effekt p sjlva smrtan. Ger amnesi. Kan orsaka CTG- frndringar som r svrtolkade och andningsdepression hos barnet. - TENS, akupunktur, bad, sterila kvaddlar, massage, riskuddar. Frdel: Vissa av metoderna kan styras av paret. Icke- farmakologisk smrtlindring. Nackdel: Mindre effektivt, individuell effekt. c) Uterus innerveras av Th10- L1, bckenbotten via nervus pudendus (S2- S4). Primr vrksvaghet. Amniotomi och drefter ev. syntocinondropp om inte vrkarna kat efter ca 1 -2 h. a) Mekoniumtillblandning. Detta kan vara ett tecken p fosterasfyxi men behver inte vara det. Medfr dock kontinuerlig CTG-vervakning resten av

Julia vljer en epiduralblockad och narkosjouren lgger en sdan med god effekt. Efter tv timmar ser du detta partogram. SE VT 11 SID 40!!! Julia bedms ha en primr vrksvaghet och barnmorskan gr d rfr en amniotomi. Det rinner rikligt med fostervatten som r brun - grnt. a) Vilken

r den troligaste orsaken till att fostervattnet r missfrgat och vad har det fr betydelse fr den fortsatta handlggningen? (1p) b) Nmn ngon annan, mer ovanlig orsak, till att fostervattnet r missfrgat? (0,5p) Fr att f en skrare vervakning av fostret stter barnmorskan en skalpelektrod med mamman i rygglge. I samband med detta knner hon den stora fontanellen upptill ca kl 11, och den lilla nedtill ca kl 7. Vilken betydelse fr frlossningsfrloppet har detta fynd? (1p)

frlossningen. b) Efter intrauterin bldning eller isoimmunisering kan fostervattnet frgas gult av bilirubin. Vid intrauterin infektion kan fostervattnet bli gult och grumligt. Vidppen bjudning ger strre risk fr lngdraget utdrivningsskede, vrksvaghet, avvikande CTG, och frlossning med sugklocka eller sectio. Kan ven vara mer smrtsamt och ge fr tidig krystknsla. a) Anamnes: Buksmrtor? Illaluktande avslag? Miktionsbesvr? Amningsproblem? mhet, smrta i brsten? Svullet ben? Tidigare djup ventrombos? Mer ont i den suturerade br istningen? b) Inspektera och palpera frsiktigt bristningen och knn efter ev. hematom. Bimanuell palpation av uterus. Ev. u -ljud av uterus fr att se om det finns placentabitar/hinnrester kvar. Inspektion och palpation av brsten. Underskning av benen/ljums kar (trombostecken). Prover: Blodstatus, CRP. Urinstickor/-odling. Odling frn cervix/vagina. Vid misstanke remitteras fr utredning av djup ventrombos med ultraljud. Efter din bedmning och utredning kom du fram till att Julia hade en postpartum -endometr it. Hon blev snabbt bttre efter att ha ftt antibiotika intravenst. Dessutom fick hon Methergintabletter fr att ka livmodersammandragningarna i syfte att stta ut eventuella graviditetsrester.

S smningom blir Julia frlst med en sugklocka. I samband med detta fr hon ocks en partiell sfinkterruptur som sutureras. Dagen efter r Julia fortfarande vldigt trtt och slut men hon ker nd hem. Tre dagar senare terkommer hon med feber 38,8 grader och nu mr hon verkligen inte bra. a) Vad frgar du primrt (viktigast i anamnesen)? (2p) b) Vilka underskningar/prover gr du och varfr? (2p)

Emma (37 r) r gravid motsvarande 6 veckor + 2 dagar enligt SM. Emma r orolig och befinner sig p gynmottagningen pga. en vaginal bldning som debuterade under grdagen samt nytillkommen smrta i nedre delen av buken sedan natten. Graviditeten r nskad. Du r vik. underlkare och skall be dma Emma. Vad vill du veta mer (anamnes) fre din gynekologiska underskning? (1p) Emma r tid. gyn-frisk, II- gravida, 0-para, 1 missfall 4 mnader tillbaka i graviditetslngd 7+2. Har regelbundna menstruationer, blder nu mttligt och har en mttlig menstruationsliknande smrta i nedre delen av buken. Vid gynunderskningen finner du en normalstor livmoder och livmoderhalsen r sluten. Ultraljuds -us pvisar en uppklarning inuti livmoderhlan (som liknar en hinnsck) men du kan inte skert identifie ra ett foster och du ser inga

Regelbundna respektive oregelbundna menstruationer? Tidigare graviditeter och deras utfall (ssk. utomkvedshavandeskap)? Tidigare gynekologisk anamnes (infektioner)? Pgende sjukdomar hos kvinnan och eventuell medicinering? Den vaginala bldningens storlek? Lokalisationen och karaktren av smrtan? Tidpunkt fr positivt graviditetstest? Rttningsmall: Fr 1 pong skall nmnas minst 4 olika parametrar, varav minst 2 av de understrukna. a) Hotande missfall /uteblivet missfall (missed abortion). Utomkvedshavandeskap. Normal graviditet som r kortare gngen jmfrt med graviditetslngd enligt SM. b) S -HCG varannan dag eller var tredje dag. terbesk fr klinisk kon troll/ultraljud . c)Om buksmrtan kar och blir kraftig eller patienten upplever yrsel/svimningsknsla skall hon omedelbart ska akut gynekologisk vrd. Risk fr utomkvedshavandeskap. Om bldningen

fetala hjrtslag. a) Vilka r dina 3 viktigaste differentialdiagnoser? (1,5 p) b) Hur gr du vidare med handlggningen? (1p) c) Vilken information/vilka rd ger du kvinnan utifrn de mjliga differentialdiagnoserna? (1,5 p)

kar och smrtan ej kar kraftigt kan patienten avvakta i hemmet och drefter bli bedmd vid ett terbesk. Talar mer fr pgende missfall. Om HCG-niverna visar normal stegring = skall minst frdubblas fr varje mtning s talar detta fr en normal graviditetsutveckling. En framtida ultraljudsunderskning kan d verifiera ett viabelt foster med hjrtslag.

1 vecka efter det frsta besket p gynmottagningen konstateras ett pgende missfall med graviditetsrester i en ppetstende livmoderhals. Dessa borttas och uteruskaviteten bedms drefter tom. Gynekologen konstaterar att detta var Emmas 2:a missfall inom 1 r och bgge hade intrffat vid 6-7 graviditetsveckor. Emma och Emil undrar bgge vilken orsaken kan vara till Emmas upprepade missfall med tanke p att hon ju r helt frisk. a) Nmn den vanligaste orsak en (p gruppniv) till tidiga missfall (0,5 p). b) Ange tillstnd/andra riskfaktorer associerade till kvinnan (minst 4) som kar risken fr missfall! (1p) Emma blir nyo gravid och tillsammans med Emil (35 r) besker de specialistmdrahlsovrden 8 mnader senare fr ett dateringsultraljud. Berknad graviditetslngd r 18 veckor + 5 dagar enligt SM. Vid underskningen konstateras att fostret har en mycket bred subkutan vtskespalt i nacken. Obstetrikern konstaterar ven en hjrtmissbildning samt misstnker andra fostermissbildningar. Vilket ingrepp samt vilken analys (kopplad till ingreppet) erbjuder obstetrikern paret fr att utreda fosteravvikelsen ytterligare? (0,5 p + 0,5p)

a) Kromosomal avvikelse hos embryot. b) Hg lder; infektion, uterusmissbildning , myom; diabetes mellitus; rkning, fetma; lkemedel som pverkar grav iditet (exvis. cytostatika); kronisk sjukdom, balanserad translokation hos kvinnan eller annan genetisk avvikelse (hos kvinnan) Rttningsmall b): Minst 2 av de understrukna faktorerna av 4 faktorer totalt fr 1 pong.

Fostervattenprov (amniocentes). Fullstndig kromosomanalys.

Kromosomanalysen visar trisomi 13 varvid Emma och Emil efter information om barnets prognos tar beslutet att avbryta graviditeten. Graviditetslngden r nu 19 veckor + 1 dag. a) Beskriv svensk abortlag kortfattat och vilka regler gller just i Emmas fall? (1p + 0,5p) b) Beskriv den medicinska proceduren vid medicinskt inducerad abort: vilka aktiva medel administreras och hur fungerar des sa? (1p)

a) Kvinnor i Sverige har rtt att avbryta graviditeten till och med en graviditetslngd av 18 veckor + 0 dagar. Efter denna graviditetslngd erfordras srskil t tillstnd av Socialstyrelsen fr att erhlla ett avbrytande av graviditeten. Emma mst e sledes anska hos Socialstyrelsen om avbrytande d graviditeten r 19 + 1. b) Mifepriston (Mifegyne) r ett antiprogesteron som binder till progesteronreceptorn. Mifepriston kombineras med en prostaglandinanalog (exempelvis misoprostol, Cytotec ) som i nducerar uteruskontraktioner. (Mifepriston potentierar effekten av efterkommande prostaglandin). Mifepriston ges peroralt cirka 48 timmar fre administration av misoprostol (peroralt eller vaginalt). Graviditetsdiabetes. Oral glukosbelastning

Tv r senare r Emma gravid igen med normalt utfall p fostervattenprov och dateringsultraljud. Emma r nu p besk hos sin barnmorska p

mdrahlsovrden. Graviditetslngden r 28 + 5. Emmas slumpblodsocker visar sig vara 9,8 och SF-mttet har kat onormalt mycket. Fr att utesluta en specifik maternell d iagnos (vilken?) freslr barnmorskan en underskning (vilken?) som kan faststlla diagnosen (0,5p + 0,5p) a) Placentainsufficiens. Vattenavgng utan vrkar (=PROM, prelabour rupture of membranes). b) Placentainsufficiens: Induktion till frlossning Glukosbelastningen utfaller normalt och en ultraljudsunderskning pvisar ett med kontinuerlig CTG -vervakning om ej placentainsufficiensen bedms som aktivt fos ter med vikt skattat inom normalomrdet samt fostervattenmngd hggradig, exempelvis vid allvarlig fldespverkan av navelstrngsfldet. mot vre normalomrdet. Emma inkommer senare i graviditetslngd 41 + 2 till Sectio blir d aktuellt. Placentainsufficiens innebr frsmrad funktion av specialistmdrahlsovrden fr kontroll pga. sjunkande SF -mtt varvid man moderkakan vilket resulterar i bland annat minskad mngd fostervatten. konstaterar en onormalt liten mngd fostervatten vid en Uttalad placentainsufficiens innebr ett hot mot fostrets verlevnad under ultraljudsunderskning. a) Vilka 2 differentialdiagnoser r nrmast att graviditet och frlossning. Placentainsufficiens r ej ett problem fr kvinnans vervga? (1p) b) Beskriv din handlggning vid de 2 tillstnden och huruvida hlsa. Vattenavgng utan vrkar: Graviditeten fullgngen. Induktion in om det freligger maternella/fetala risker vid tillstnden? (2p) cirka 1 dygn. Vattenavgng innebr risk fr infektion hos kvinna och foster. ven viss kad risk fr ablatio placentae.

Sabine r 18 r och har haft en trasslig uppvxt. Hon r 2- gravida, 0-para med tv medicinska aborte r vid 16 och 17 rs lder. Tidigare behandlad fr trichomonas kolpit och spetsiga kondylom. Hon besker gynmottagningen dr du r vikarierande underlkare och nskar ett fungerande preventivmedel. Vad vill du veta mer (anamnes) med tanke p rdgivning avseende preventivmedel ? (1p)

Tidi gare DVT , knd koagulationsdefekt eller hereditet fr DVT ? Sjukdomar s som ex .vis hjrtklaffssjukdom, migrn med fokal neurologi, epilepsi, porfyri och SLE? Tidi gare preventivmedel och Sabines erfarenhet av dessa? Menstruationsbldningar: regelbundenhet, bldningsmngd , menstruationssmrta ? Fast partner? Tillflliga sexuella kontakter? Rker? (Tidigare u tomkvedshavandeska p?) Rttningsmall: Fr 1 pong skall efter frgas minst 4 olika relevanta faktorer/tillstnd varav DVT/koagulationsdefekt skall nmnas.

Sa bine snusar och har i vrigt ingen sjukdom. Regelbundna menstruationer som ej r rikliga eller pfallande smrtsamma . BMI r 28 . Hon har en fast partner. Tidigare anvnt kondom som preventivmedel. Sabine understryker att hon inte vill bli gravid de nrmaste ren. Diskutera 2 sinsemellan olika preventivmedel som kan vara lmpliga fr Sabine. Beskriv deras verkningsmekanism och motivera dina val med tanke p Sabines anamnes. (2 p)

Mjliga svarsalternativ: a) Gestagen a metoder : Mellandoserade gestagenpreparat Cerazette , tablett. Verkningsmekanism: Ovulationshmning . Motivering lmpligt val: Inga strogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. God skerhet. Nexplanon = gestagen implantat .Verkningsmekanism: Ovulationshmning. Motivering lmpligt val: Inga strogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. God skerhet. Fungerar i 3 r. Lgdosgestagen (minipiller) Verkningsmekanism:

Frhindrar graviditet frmst genom effekter p cervixsekret och endometrium. Motivering lmpligt val: Inga strogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. Relativt god skerhet. b) Kombinerade p-piller (f retrdesvis monofasiska) Verkningsmekanism: Ovulationshmning .Motivering lmpligt val: Fungerar bra med tanke p fast partner . God skerhet och bldningskontroll . c ) Kondom Verkningsmekanism: Barrirmetod. Motivering lmpligt val: Fungerar bra med tanke p fast partner och om kondom anvnds vid varje samlag tidigt i samlaget . Inga hormonella biverkningar. Skydd mot STI. d) Kopparspiral Verkningsmekanism: Spiral ger upphov till lokal inflammatorisk reaktion i endometriet och koppar r toxiskt fr spermier . Sannolikt frsvrad implantation om befruktning gt rum. Motivering lmpligt val: Fast partner, ej riklig eller smrtsam mens truation varfr kopparspiral skulle kunna fungera. Inga hormonella biverkningar. Relativt god skerhet. Rttningsmall: 2 metoder ova n skall beskrivas tillfredsstllande fr 2 pong. Hormonspiral (Mirena ) Verkningsmekanism: Lokal gestageneffekt p endometrium och cervixsekret som frhindrar implantation. Motivering lmpligt val: Patienten r rkare samt >35 r vilket sammantaget ger en kad risk fr DVT varfr en gestagenmetod r att fredra (som ej kar risken fr DVT). Patienten har ftt flera barn och spiral r drfr en lmplig metod. Mirena minskar ven bl dningsmngden. P- spruta (Depo- Provera ) Verkningsmekanism: Ovulationshmning. Motivering lmpligt val: Inga strogenberoende biverkningar, t ex trombosrisk. Mycket god skerhet. (Sterilisering. Verkningsmekanism: Frhindrar konception och implantation. Motivering lmpligt val: Om patienten och hennes partner r vertygade om att man ej nskar fler barn. )

Din nsta patient p mottagningen r Anna -Maria 38 r, 5-gravida, 4-para med ett tidigare missfall, rker cirka 20 ciga retter per dag och har BMI 32. Regelbundna , rikliga och smrtsamma menstruationer och tidigare gyn frisk. Ej tidigare DVT men har essentiell hypertoni . Fast partner. Ange en (kvinnlig) preventivmetod som r lmplig (annan metod n de tidigare nmnda i rttningsmallen ) med tanke p Anna-Marias anamnes, ange verkningsmekanismen samt motivera ditt svar ! (1 p)

Anna-Maria fr en Mirena insatt men hormons piralen stts ut. Anna -Maria blir kort drefter gravid och beslutar sig fr att fortstta graviditeten. Du trffar Anna-Maria p mdrahlsovrden dit hon kommer med sin man i graviditet slngd 10 + 0 fr rdgivning angende foster diagnostik. Vilken r den mest centrala

Kromosomavvikelser eller missbildningar hos tidigare barn, hos paret eller hos anhriga .

medicinska informationen som du behver (utver informationen som du redan har erhllit) fr att kunna ge Anna- Maria och hennes man adekvat rdgivning inf r ev. fosterdiagnostik i aktuell graviditet ? (0,5p) Paret och paret s tidigare barn r frisk a och det finns ingen anhrig med kromosomavvikelse eller missbildning. Med tanke p sin lder (38 r) vljer Anna-Mari a att genomg ett fostervattenprov. Hur stor r risken fr missfall i samband med ett fostervattenprov? (0,5p)

0,5- 1%

Fostervattenprovet utfaller normalt. Anna-Maria kommer fr en l karkonsultation vid dateringsultraljudet (cirka 18 + 0) med tanke p riskfaktorer na i hennes anamnes. Identifiera de 3 viktigaste riskfaktorerna fr negativa graviditetsutfall i Anna - Marias anamnes och beskriv maternella (minst 1) och fetal a utfall (mins t 1) fr varje riskfaktor. (3p)

Rkning Maternella utfall: kad risk fr missfall, ablatio placentae, DVT . Minskad risk fr preeklampsi. Fetala utfall: kad risk fr t illvxthmning (frsmrad placentafunktion), i ntrauterin fosterdd, fr tidig frlossning och missbildning: lpp- kk- gomspalt. Fetma (BMI 32) Maternella utfall: kad risk fr essentiell hypertoni, preeklampsi, graviditetsdiabetes, DVT, lngdragen frlossning, post partum bldning, lace rationsskador vid frlossningen m fl. Fetala utfall: kad risk fr accelererad tillvxt (stort barn), kad risk fr tillvxthmning, missbildningar (ssk hjrtmissbildningar), plexusskada vid frlossningen . Essentiell hypertoni Maternella utfall: kad risk fr preeklampsi , DVT , hjrnbldning, ablatio placentae. Fetala utfall: kad risk fr tillvxthmning, intrauterin fosterdd. Rttningsmall: Minst 1 relevant graviditetsutfall anges fr bde maternellt och fetalt graviditetsutfall fr respektive riskfaktor. a) Bldningar tidigare under graviditeten och eventuella resultat av utredning ? Smrta i samband med bldningen ? Vattentunn bldning (vattenavgng)? Placentalget vid ultraljud ? Tidigare sectio? Trauma? Rttnin gsmall: Minst 4 relevanta uppgifter/frgor skall listas fr 1 pong. b) CTG - underskning: Faststlla fostrets aktuella situation, om det freligger tecken till hotande fosterasfy xi . Palpation av uterus: Underska eventuell smrta, uterus tonus samt fosterlget. Steril speculumunderskning av vagina: Om mjligt faststlla bldningskllan samt frska bedma om vattenavgng freligger. Abdominellt ultraljud : Faststlla placentas lok alisation, fostervattenmngd och fostrets lge och aktivitet . Rttningsmall: Minst 2 underskningar skall anges med relevant beskrivning av dessa fr 2 pong .

I graviditetslngd 29 + 3 enligt ultraljud fr Anna-Mari a en vaginal bldning i storlek som en menstruation och sker drfr f rlossningsavdelningen . Du r frlossningsjour. a) Vilka anamnestiska upp gifter nskar du f veta av Anna- Maria? (1 p) b) Vilka underskningar nskar du (utredning) och varfr? (2p)

CTG utfaller normalt och det finns inga tecken till vattenavgng. Vid den vaginal a underskninge n finner du en mycket lttbldande portio vilken du bedmer r den sannolika bldningskllan. Placenta r ej freliggande.

Ablatio placentae Klinisk bild: Uttalad smrta vid bldning, to nuskad uterus, svrt att palpera fostret , fostret mer stilla. Risk faktor: Rkning,

Beskriv den typiska kliniska bilden samt ange minst en signifikant riskfaktor fr dels ablatio placentae och dels fr placenta previa! (2p)

hypertoni/preeklampsi, polyhydramnios. Placenta previa Klinisk bild: Smrtfri bldning, mjuk uterus , ltt att palpera fostret , fostret normalt aktivt. Riskfaktor: Tidigare sectio, stigande paritet.

Scarlett, III- grav ida, I- para och hennes man Rhett, kommer till frlossningsavdelningen p.g.a. sammandragningar och att Scarlett inte knt fosterrrelser sedan fregende kvll. Hon r i graviditetsvecka 41 + 3 och har haft en normal graviditet. Frra frlossningen, fr tv r sedan, avslutades med en vacumextraktion efter ett lngdraget frlossningsfrlopp. Barnmorskan kopplar nu en CTG (cardiotokografi) fr att gra ett intagningstest i vntan p att du som jour ska komma och gra en bedmning. Vad r ett intagningstest (door-test) och hur pverkar utfallet den fortsatta handlggningen av en frlossning? (1p) CTG-kurvan (se nedan) bedms som normal och visar ngon enstaka sammandragning. Du bedmer inte att Scarlett r i aktivt frlossningsarbete nnu. SE HT 11 SID 12!!

Intagningstest r en screening av fostrets vitalitet vilken grs p alla gravida kvinnor i Sverige vid ankomst till f rlossningsavdelningen. CTG har en hg sensitivitet men en lg specificitet. Det betyder i praktiken att vid ett normalt intagningstest , spontan frlossningsstart och inga andra avvikelser s kan man nja sig med intermittent registrering . En avvikande/patologisk kurva krver skrpt vervakning ven om de flesta foster med en sdan CTG mr bra.

Vad karaktriserar en normal CTG - registrering i fullgngen graviditet (fyra parametrar)? (2p)
Du gr nu en ultraljudsunderskning och finner ett viabelt foster med spontana fosterrrelser (vilka ven mamman nu uppfattar) samt nedsatt fostervattenmngd (AFI 40 mm). Fostrets uppskattade vikt r normal fr tiden och fldet i navelstrngen r normalt. a) Nmn minst tre olika orsaker till oligohydramnios. (1,5p) b) Vilka tgrder franleder detta fynd? (1p) c) Varifrn kommer den huvudsakliga produktionen av fostervatten i slutet av graviditeten? (1p) Scarlett och Rhett informeras om att frlossningen br induceras och eftersom vrkarna klingat av och CTG-kurvan r normal fr de terkomma dagen efter. Cervixstatus nstfljande morgon: Cervix bibehllen 2 cm, ppen 1 ,5 cm, halvfast konsistens, mediosakral t riktad. Fosterhuvudet palperas i bckeningngen, fixerat vid palpation utifrn . Du beslutar att pbrja induktionen med prostaglandin vaginalt. a) Beskriv vilka funktioner endogent prostaglandin har i samband med frl ossningsstarten. (1p) b) Vilket endogent hormon r viktigast fr vrkarbetet och var bildas det huvudsakligen? (1p)

Normal bas alfrekvens (110 - 150 slag/min), normal korttidsvariabilitet (5 -25 slag/min), accelerationer (minst 2 per 20 min), avsaknad av sena eller tidiga komplicerade decelerationer .

a) Vattenavgng. verburenhet. Fosteranomali (ssk urinvgar). Intrauterin tillvxthmning. Placentainsufficiens. Lkemedel. b) Frlossningsinduktion under vervakning. Vaginal palpation av cervix br gras fr att besluta om lmplig induktionsmetod. c) Fostrets urin och lungvtska.

a) PGE 2 r viktig fr cervix uppmjukning (remodellering av extracellulrmatrix). PGF 2 r vikti g fr uteruskontraktionerna (mobiliserar kalciumjoner intracellulrt och verkar synergistiskt med oxytocin). b) Oxytocin. Utsndras frn hypofysens baklob.

Scarlett fr en kvarts tablett Cytotec (misoprostol) vaginalt och fr under eftermiddagen en del vr kar som senare avklingar. Nsta morgon r cervixstatus mera gynnsamt (cervix ppen 4 cm, mjuk, nstan utplnad) och man gr amniotomi. Det rinner en mindre mngd normalfrgat fostervatten. CTG -kurvan r normal och efter ca 2 tim startas en oxytocininfusion. Frlossningen gr framt men nr cervix r ppen 7 cm och fosterhuvudet str strax nedom spinae blir du kallad till frlossningsrummet fr att bedma CTG -kurvan som nu visar en fostertakykardi med frekvens 170 -180 slag per minut. Variabiliteten r nedsatt men accelerationer finns. a) Nmn minst tv orsaker till fostertakykardi under frlossningen. (1p) b) tgrder? (1p) Scarlett har 38,5 grader och eftersom febern hller i sig fr hon intravens antibiotika p misstanke amnionit. Frlossningen avslutas senare med en vacumextraktion eftersom CTG-kurvan mot slutet blir patologisk med komplicerade variabla decelerationer och upphvd korttidsvariabilitet. Flickan s om fds r initialt lite tagen men hmtar sig snabbt och fr Apgar 7, 9, 10. Scarlett och Rhett pustar ut. Efter 30 minuter larmar barnmorskan eftersom Scarlett har brjat blda rikligt en stund efter att placenta avgtt. a) Vilka tre bldningsorsaker br du ha i tanke? (1,5p) b) Hur stor blodfrlust (antal ml) klarar en frisk mamma, oftast utan fljdsymtom, och varfr r det mjligt? (1p) Du har nyss brjat ditt frsta vikariat som underlkare p en hlsocentral. Redan frsta dagen fick du en kvinnlig patient med oregelbundna menstruationer. Du insg att du kanske borde friska upp dina kunskaper i reproduktionsfysiologi och som tur var hittade du en gammal kursbok. a) Rita en schematisk bild av en normal menscykel dr du visar hur strogen- och progesteronniverna i blodet varierar under menscykeln (menscykeldag=cd). (1p) b) Om en menstruationscykel r kortare n 25 dagar eller lngre n 35 dagar - vilken r den vanligaste orsaken till detta? (0,5p) Nsta dag p hlsocentralen trffar du Siv, 32 r, 2-grav 1-para, frisk, frnsett ett BMI p 33. Pga. fetman har hon blivit avrdd att anvnda kombinerade p-piller och istllet ftt Cerazette . Hon har varit bldningsfri men glmt tabletterna ibland. Nu lmnat ett grav iditets test som r positivt . Siv vill f lite information om

a) Fosterasfyxi. Feber hos mamman. Amnionit. Fetal anemi. Aktivt foster. b) Kontrollera mammans temp. Ge paracetamol och fortstt flja frloppet alt. ta laktat/pH direkt fr att utesluta asfyxi.

a) Uterusatoni . Retention av placentarester. Bristningar i cervix, vagina, perineum. Koagulationsrubbning. b) Ca 1 000 ml . Blodvolymen kar med 40- 50 % (i tredje trimestern) och ven om hon har en relativ an emi r blodkroppsvolymen kad minst 25 %. Hon klarar drfr en strre blodfrlust n en icke gravid kvinna.

SE HT 11 SID 19!!! a) Fr rtt svar behver du ha visat att s- progesteron r lgt i follikelfas, cd 0 -14, och sedan har en stegring i lutealfas, cd 14- 28, med maxvrde mitt i lutealfasen. (0,5 p) Fr s -estradiol behver du ha visat att det r en stegrad niv i follikelfas och att vrdet sjunker runt ovulationen, cd 14, fr att sedan f en stegring p nytt i lutealfas med maxvrde mitt i lutealfasen. (0,5p) b) Anovulation . ( 0,5p )
a) T.o.m. graviditetsvecka 18 + 0. (0,5 p) b) Medicinsk abort: Tablett mifepriston blockerar corpus luteum och kar knsligheten fr prostaglandin. 1-2 dagar sen are ges prostaglandin (vaginalt eller per os) som ger uteruskontraktioner . Kan anvndas frn konstaterad intrauterin graviditet t.o.m. v 18 +0. Under de senare veckorna (13- 18) ges upprepade prostaglandindoser och ev. behvs en kompletterande exeres av placenta. (

graviditetsavbrytande. a) Upp till vilken graviditetslngd bestmmer Siv sjlv om graviditetsavbrytande ? ( 0,5p ) b) Ange vilka metoder som r aktuella , hur de anvnds och hur de fungerar? ( 2p) Sivs graviditet var knappt 8 veckor. Det var en intrauterin , viabel graviditet och hon genomfrde en komplikationsfri medicinsk abort. H on nskar en hormonspiral som preventivmedel och bokar tid p MVC1,5 mnad efter aborten. Barnmorskan p MVC som stter in spiralen knner en retroflekterad, normalstor uterus. Siv uppsker barnmorskan tre mnader senare eftersom hon inte knner ngra trd ar i vagina . Barnmorskan kan inte se spiraltrdarna vid den gynekologiska underskningen och hon kan inte heller fiska fram trdarna med ett virknlsliknande instrument (Retrievette ). Barnmorskan konsulterar dig som distriktslkare p hlsocentralen . Vad gr du? ( 1p)

1,5 p) Kirurgisk abort: Vakumexeres , ofta i lokalbedvning (fram till och med graviditetsvecka 1213).(0,5 p)

Remiss till k vinnoklinike n fr u ltra ljud med frgestllning spiral in situ . (0,5p ) Tar en grav iditets test . (0,5p )

Graviditetstestet r negativt. P kvinnokliniken kan ngon spiral inte ses i uterus vid ultra -ljud sunderskningen . a) Hur br detta handlggas vidare p kvinnokliniken ? (0,5p) b) Ange tv mjliga frklaringar till att spiralen inte kan ses i uterus. (1p)

a) Rntgen bukversikt br gras med frgestllning spiral i lilla bckenet. (0,5p ) b) Patienten kan ha sttt ut spiralen vid mens (0,5p ), men det mste ven utredas s att det inte r en spiralperforation (0,5p ). Om det r en spiralperforation mste spirallget faststllas och spiralen avlgsnas, oftast via en laparaskopisk operation .

Det fanns ingen spi ral i bckenet och Siv bestmde sig fr kondom som preventivmedel. Tre r senare sker Siv dig som distriktslkare eftersom hon tycker att magen blivit strre . Gravtest r negativt men hon r nd orolig fr graviditet. Du undersker henne och finner en kokosntstor, knlig utfyllnad i lilla bckenet. Du misstnker ven fri vtska i buken. Du vill sjlvfallet skriva en bra remiss till Kvinnokliniken s Vilka anamnestiska frgor kommer du att stlla till Siv innan du skriver remissen ( ge 4 alternativ u tver det du redan vet ) ? ( 2p)

Knsla av tyngd, obehag, diffusa nedre buksmrtor ? (0,5p ) Trycksymptom mot urin blsa, tarm, t .ex . trngningar utan sveda ? (0,5p ) Nytillkomna varicer eller dem i lilla bckenet och benen , t .ex . apelsinhud? (0,5p ) Dyspareuni? (0,5p ) Torsions- eller perforationssymptom? (0,5p ) Endokrina symptom? (0,5p ) Allmnna cancersymptom som exempelvis uttalad trtthet eller avmagring? (0,5p )

a) Med vilken prioritet (inom vilken tid) skall patienten bedmas p kvinnokliniken och hur skerstller du det ? (1p) b) Vilken r den vanligaste typen av malign ovarialtumr hos en kvinna i Sivs lder? ( 0,5p )

a) Underskning p kvinnokliniken skall gras inom ca 1 v. Du gr vad du kan fr att skynda p och s kickar remissen samma dag , grna telefonkontroll att den mottagits. Du skri ver en utfrlig remiss med en klar frgestllning: Misstnkt malignitet. (1p) b) Epiteliala tumrer r vanligast. (0,5p) Av de epiteliala tumrerna r de sersa vanligast och de utgr frn epitel som

nrmast liknar ggledaren s . Fr kvinnor i fertil lder kan cystan vara - f unktionell , t .ex . follikelcyst a (0,5p ) - corpus - luteum cyst a (0,5p ) - theca- lutein cysta (0,5p ) - benign germinalcellstumr som dermoidcyst a (=benign t teratom) (0,5p ) - e ndometriom (0,5p ) - s tromacellstumr (t .ex . thecom) (0,5p ) - e pitelial tumr (t .ex . benign t cystadenom klassifikation grupp A) (0,5p ) paraovarialcyst a (0,5p )

Siv fr tid p kvinnokliniken veckan drp nr du a uskulterar dr. Du r med p hennes underskning. Vilka andra typer av benigna frndringar vervger man nr en ovarialcysta misstnk s hos en kvinna i fertil lder ( ange 4 benigna, cystiska ovarial frndringar) ? (2p)

Du arbetar p en hlsocentral. En 47-rig kvinna, 4 -para, sker fr att hon nu har frekventa smbldningar, flera gnger i mnaden. Bldningarna har de sista sex mnaderna kommit oftare och oftare , frn att tidigare varit glesa och obetydliga. Hon bytte till hormonspiral fr tta r sedan p. g.a. rkning och hgt BMI (ca 30) efter att ha haft kombinerade p -piller under mnga r. Hon har bytt spiralen fr tre r sedan. a) Av de tre gynekologiska cancerformerna corpuscancer, cervixcancer och ovarialcancer har kvinnan 2 risk faktorer som kar sannolikheten fr 2 av tumrformerna . Ange vilka 2 tumrformer det gller och vilka riskfaktorer (2 fr varje tumrform). (1p) b) Ange 2 faktorer som minskar hennes sannolikhet fr 2 tumr former, och ange vilka faktorer samt tumrformer. (1p)

a) kar sannolikheten fr corpuscancer (smbldningar, vervikt ) och cervixcancer (smbldningar, rkning). b) M inskar sannolikheten fr corpuscancer (p - piller, hormonspiral) och ovarialcancer (barnafdande, ppiller).

Gynunderskningen utfaller normalt. Inga misstnkta resistenser eller lttbldande omrden. Du r p en hlsocentral och har ej tillgng till endometriebiopsi eller ultraljud. a) Utifrn den information du har, vilken r den mest sannolika orsaken till hennes smbldningar ? Frklara mekanismen. (1p) b) Vilken r din/dina kliniska tgrd/tgrder (1p) och uppfljning? (1p)

a) Att hormonspiralen or sakar henne s smbldningar ( p) . Med kontinuerligt gestagen blockeras strogenreceptorerna s att endometriet ej tillvxer utan atrofierar (ger normalt bldningsfrihet alt. sm menstruationer). Vid uttalad atrofi kan dock bldningar uppst p.g.a. skrhet i det tunna endometriet. ( p) b) Cellprov tas om det inte nyligen gjorts ( p). Spiralen avlgsnas ( p). Kontrollera r att smbldningarna frsvinner inom tv mnader hgst, dvs. terbesk eller telefonkontakt eller information att hon mste hra av sig om bldningarna inte frsvinner. (1 p)

Patientens bldningsproblem upphrde. Tre r senare sker hon pga. klimakteriella besvr som pverkar hennes dagliga liv och livskvalitet. Hon vill nu ha hjlp med besvren. Hennes bldningsmnster frlorade frst reg elbundenheten och nu har hon varit bldningsfri i sex mnader. Gynunderskningen utfaller normalt. a) Ang e 4 kontraindikationer till substitutionsbehandling (HRT), rkna hgst upp 6 . ( 1p) b) Vilken r indikationen fr HRT? (1p) c) Vilken behandlingsregim ordinerar du? ( 1p)

a) strogenberoende cancer. Vaginala bldningar med oknd etiologi. Endometriehyperplasi. Tidigare tromboembolism . Tidigare hjrtinfarkt/coronarkrlssjukdom. Svr leversjukdom. (1p) b) strogen kar livskvalitete n fr kvinnor med vasomotoriska symtom. (1p) c) Sekven tiell behandling ( beredningsform behver inte anges ). (1p)

Efter sex mnader terkommer patienten med en frga. Under den senare delen av den mnatliga behandlingskartan, nr hon tar de 12 vita tabletterna , svullnar brsten och hon blir humrpverkad. Hon undrar om hon kan slippa dessa tabletter. a) Varfr skall gestagen ges? (1p) b) Ngon patient grupp som ej behver gestagen? ( 1p) Fyra r senare kommer hon ter till dig p hlsocentralen. Behandlingen fungerade utmrkt men hon bestmde sig nd fr att sluta med HRT fr drygt ett r sedan. Drefter utvecklat uttalade vaginala besvr med torrhet o ch irritation samt tta urin trngningar . Dessutom sista mnaden haft ett flertal episoder med smbldningar frn slidan. Du undersker henne och finner en atrofisk lttbldande vaginalslemhinna och lttbldande portio. Vid bimanuell underskning inga patologiska fynd. Vilka prover/underskningar tar du sjlv och vilka behver du remittera henne fr ? (2p) Du vikarierar p barnklinik: Lisa 8 mnader kommer akut p eftermiddagen med sina frldrar pga feber och trtthet. Enda barnet, fdd p berknat datum (3,5kg, 50cm), frlossning och neonatalperiod ua. Tidigare frisk, men nu r hon sjuk sedan 2 dygn. Det brjade med feber som inte vill g ver utan pendlar kring ca 39 grader (rektaltemp). Hon har denna tid tagit emot sin vlling men nu gr ven det allt trgare. Hon r gnllig och missnjd, har inga luftvgssymtom, krktes 1 gng precis d febern kom, inte mer och hon har haft avfring varje dag, senast i morse. Du fr hjlp med status av en student som rapporterar: vlnrd flicka med feberrosiga kinder men perifert kall och blek, r vaken, avkldd och halvligger stillsamt i frlderns kn. Fri andning med kad frekvens. Febermatta gon och hon ger ingen strre reaktion p dina kontaktfrsk. Inga dem. MoS, ron, Lgll, Cor regelbunden rytm, frekvens 134/min. Pulm vesikulrt andningsljud bilat. Buk palp mjuk och utan resistenser med antydan till avvrjningsrrelser och hon spnner emot. Muskeltonus generellt ltt snkt. Skelett inkl hfter pal peras ua. Ljumskar/brckportar ua. Sjlv kunde du se att huden var intakt utan utslag, men studentens statusrapport r inte fullstndig vad kommer du att komplettera status med? ( 1p)

a) Endometriecancerprofylax , dvs. hon skall inte sluta. (1p ) b) Hysterektomerade (1p)

Cytprov, urinsticka/odli ng som kan gras p hlsocentralen. (1p) Vaginalt ultraljud och ev. endometriebiopsi samt kolposkopi krver oftast remiss till gynekolog. (1p)

Du kompletterar status med: fontanelltension (normal), uppgift om cirkulation; chock eller inte (perifert kall, har snabb svag fladdrig radialispuls).

Vilka tgrder (diagnostiskt/terapeutiskt) blir nu ditt nsta steg i omhndertagandet av denna patient, innan du vet mer? (2p)

Hon r medtagen/allmnpverkad med snkt perifer cirkulation Terapeutiskt: Tnk ABC: Syrgas, iv infart (prover om det gr -se nedan), iv vtska fr (pre)chockbehandling 20ml/kg utvrdera ev ytterligare vtska Diagnostiskt: blod - och urinodling (Urinprov = blspunktion fr testremsa

och odling), Na, K, Krea, Albumin, blodstatus med diff, CRP ( Blodgas) Lab visar CRP 190, Hb 98, LPK 12 med neutrofilvervikt, TPK 180, Na 130 mmol/L. K och Alb vid vre normalgrnsen. Krea strax ver normalgrnsen fr lder. Labstix p punktions -urin visar leukocyturi men inga rda. Nitrit positiv. Ingen glukos, svagt positivt fr protein - och ketonuri. Odlingar snds till lab. Diagnos och behandling? Motivera val av behandling och administrationsstt. (1 p)

Diagnos: Urosepsis Behandling: i.v. bredspektrumantibiotika till att brja med till en s pverkad patient, om mjligt smalare efter resistensbestmning och d peroralt om/nr sjukdomstillstndet s medger. Iv behandling till en brjan vid klinisk sepsis eller krkningar Hon har urosepsis, chockbehandlas och iv. bredspektrumantibiotika till odlingssvar freligger. Vissa uppfljande utredningar kan bli aktuella. Frgestllning Underskningsmetod Finns 2 njurar/ missbildade njurar? Hydronefros/tecken p avfldeshinder? Ultraljud rr? Funktion i kvarvarande njurvvnad? Sidofunktionsfrdelning? DMSA scintigrafi Reflux i uretrerna? Visualisera r blsan och ev uretrapatologi. MUCG (Urografi, cystoskopi respektive MAG3 - renogram grs ocks emellant, men endast p mer speciell indikation) Beroende p omfattningen av rrbildningen: kad risk fr hypertoni, graviditetskomplikationer, invalidiserande njurfunktionsnedsttning (kronisk njurinsufficiens) a) Om sekundr enures Utred noggrant och omfattande tillsttande sjukdom, ssom ev bakteriuri, njursjukdom med nedsatt koncentrationsfrmga och kat urinflde, endokrin/metabol sjukdom med kad diures (ex diabetes), ne dsatt sensibilitet i perineum (ev. destruktiv process som skadar blsans/blsbottens innervation) patologiska benreflexer. b) Om aldrig varit torr (=primr enures/inkontinens) Utred ev. missbildning som gr att hon ej kontrollerar blsbotten (ectopiskt m ynnande uretr, spina bifida occulta eller annan rygg(mrgs)avvikelse med neurologisk patologi), har en mycket liten blsvolym eller detrusorinstabilitet, br p odiagnostiserade bakterier, fr stoppning om utredningen utfaller normalt vervg bristande blsuppmrksamhet och trna den. Enskilda kliniska tecken p dehydrering har lg precision, men tagna tillsammans ger de en hyfsad bedmning av den totala vtskefrlusten. Relativ viktnedgng i frhllande till vikten precis innan insjuknandet r mest

Spdbarn med skerstlld urinvgsinfektion br utredas med hnsyn till ngra olika frgestllningar. Ange vad som r frgestllningen och vilken underskning som kan bli aktuell vid/fr respektive frgestllning. (3p)

Lisa blir frisk frn sin infektion, men drabbas ngra mnader senare av ytterligare en pyelonefrit. Efterfljande utredning visar mindre rr p ena njuren. Vilka hlsorisker kan pyelonefrit- rr frn barndomen innebra fr framtida vuxen- hlsa? (1p)

Lisa terkommer till mottagningen vid 5,5 rs lder, nu pga att hon ofta kissar p sig p dagarna sedan ett par mnader tillbaka frn att ha varit plitligt dagtorr under ett rs tid. Nattetid tycker man inte att det r ngot problem, fr d anvnds blja. Avfringen kan hon kontrollera sedan ett ca 3 r tillbaka. a) Vad skall man misstnka, hur hantera? b) Om det hade varit s att hon aldrig hade kunnat kontrollera urinen ngon period, hur hade man behvt tnka d? (3p)

Du trffar som vikarierande underlkare p barnkliniken Ylva, 2,5 r. Hon kommer till akutmottag -ningen p g a krkningar, diarrer och feber sedan 72 timmar. Fr mottagnings -skterskan har frld -rarna berttat att flickan

knappt ftt i sig ngot alls sedan dagen innan och det lilla som hon svalt har verkat komma genast i retur. Hon har haft 4-5 diarrer sedan grdagen. Du misstnker att hon kan vara dehydrerad. Vilka kliniska tecken kommer du att leta efter fr att p bsta stt kunna skatta hennes grad av ut torkning? Ange fem (5) kliniska tecken som kan hjlpa dig att uppskatta hur uttorkad Ylva r och hur du tolkar dem. (2,5 p)

objektivt. Fr att kliniskt bedma hennes grad av uttorkning tittar du p: Pverkan p allmntillstndet irritabel, trstig, rastls, sl, kalla extremiteter, hypoton i muskulaturen, letargisk? Frlngd kapillr terfyllnad - >3 s nr man trycker med fingret 5 s p sternum? Pverkad hudturgor nedsatt nr man nyper ett hudveck p buken? Frndrat andningsmnster/frekve ns djupa och/eller snabba andetag? gon halonerade, insjunkna? Uttorkade slemhinnor torr i munnen? Grter utan trar? Puls snabb, svag, trdig? Ylva vger 10,3 kg. Efter din underskning finner du att flickan har kliniska tecken motsvarande mttlig t dehydrering till fljd av sin gastroenterit. Din kliniska bedmning r att hon r mttligt dehydrerad. Hennes vikt p akutmottagningen r 10,3 kg, motsvarande - 2,5 SD. Du ger henne vtskeersttning (ORS) under 4 timmar motsvarande 12,5 ml/kg/timme. Efter den tiden kissar hon och r litet piggare. Flickan fortstter dock att krkas och du bestmmer dig fr att lgga in henne p avdelningen, dr fr hon fortstta f vtskeersttning via nasogastrisk sond. Nr du tittar p hennes tillvxtkurva ser du att hon har planat av i vikt frn 12 till 18 mnaders lder, medan hon vuxit tillfredsstllande i lngd och huvudomfng. Denna typ av tillvxtavvikelse, sk failure to thrive r ofta multifaktoriell, m en r alltid kopplad till undernring. Fr att utreda dlig viktuppgng kan fljande underskningar och prover vara rimliga i detta fall: Noggrann anamnes inkl kostanamnes och sociala frhllanden, status inkl bedmning av utveckling Blodprover: blodstatus m differentialrkning, elektrolyter, leverfunktionstester, S-kreatinin, urinsticka, CRP, SR, ferritin, transglutaminasantikroppar, totalt IgA Nr du tittar p hennes tillvxtkurva ser du att hon har planat av i vikt frn 12 till 18 mnaders lder, medan hon vuxit tillfredsstllande i lngd och huvudomfng. Du utreder hennes dliga viktuppgng och konstaterar att hennes transglutaminasniver visserligen r lga, men att totalt IgA ocks r lgt/omtbart, vilket fr misstankarna till selektiv IgA - brist. Vid selektiv IgAbrist r celiaki klart ver representerat, dessutom r de vanligaste antikropparna man mter vid celiaki just av IgA -typ, varfr man i detta fall behver driva utredningen vidare avseende celiaki, och d ta tunntarms biopsier.

Hur vill du rehydrera henne? Motivera ditt val rehydreringsstrategi och om du i s fall behver komplettera utredningen p ngot stt. (3 p)

P morgonen dagen efter inlggnin gen har hon ftt bde vtskeersttning och litet frukost och r mycket piggare. Nr du pratar med mamman framkommer att flickan under en lngre tid inte mtt bra. Hon har varit ls i magen av och till i flera mnader, sovit dligt och varit trttare p dagis. Redan i samband med inlggningen noterade du att hon vgde vldigt litet fr sin lder. Mamman har med uppgifter frn BVC och efter litet plottande fr du fram nedanstende tillvxtkurva:

SE HT 11 SID 41 - !!

Hur tolkar du dessa resultat? (1,5 p) Vilket tillstnd misstnker du? (1,5 p) Hur vill du driva utredningen vidare? (1 p)

Ylva genomgr en gastroskopi dr man i biopsier frn duodenum ser subtotal villusatrofi frenligt med celiaki. Flickan stts p glutenfri kost och nr du trffar henne ngra mnader senare r hon en pigg och glad tjej som kat mer n 2 kg i vikt sedan du sg henne senast. Frutom vid selektiv IgA -brist r celiaki verrepresenterat vid vissa andra tillstnd. Vilka? (0,5 p) P Hlso centralens BVC trffar du Gustaf 4 veckor. Han r frsta barnet och frldrarna r oroliga fr hans avfring. Han har god aptit, r helt opverkad men bajsar lst efter varje amning. Viktuppgng 400 gram de senaste 14 dagarna. I status ser du att barnet r antytt gul i huden och p gonvitorna. Levern palperas 2 cm nedom hger arcus, i vrigt mjuk och om buk utan resistenser. Status i vrigt ua. Vad r normal avfringsfrekvens hos helammat spdbarn? ( 0,5p) Ange 3 principiellt olika orsaker till ikterus i neonatalperioden. (1,5p) Vilket/a lab. prover tar du vid misstanke om ikterus? (0,5p) Nr du nu vet att det r ikterus och barnet ser piggt ut och r opverkad, vilka r de viktigaste proverna som du br ta? (1p) Vid 6 mnader kommer Gustaf fr rutinunderskning p BVC innefattande bl.a. vaccination (ges normalt vid 5 mn lder) och bedmning av tillvxt och utveckli ng. Vad br han kunna vid 6 mn lder om han r normalutvecklad? (2p) Grovmotorik? Finmotorik? Samspel- kommunikation? Koordination ga- hand? Neonatalreflexer? Nmn 2 reflexer som br vara borta och en som r kvar.

Frutom vid selektiv IgA - brist r celiaki verrepresenterat vid typ 1 diabetes, autoimmun thyreoideasjukdom, Turners syndrom och Downs syndrom.

Alltifrn 1gng/v till 5- 10 ggr/dag Infektion (t ex urinvgsinfektion), hypothyreos, metabol sjukdom, immunisering, gallvgshinder (gallvgsatresi) r tillstnd som kan ge ikterus, ven amning kan ge ikterus. Bilirubin - i blod eller transkut ant

Konjugerat och okonjugerat bilirubin, DAT-test Vid 6 mnader gr barnet vanligtvis fljande: Grovmotorik? sitter med std, vnder runt, griper aktivt, drar sig upp till sittande Finmotorik? anvnder bda hnderna, flyttar saker mellan hnderna Samspel- ko mmunikation? Jollrar nyanserat Koordination ga- hand? Tittar efter tappad leksak Neonatalreflexer? Moro - , Sk sug, gripreflexen i handen, br vara borta medan Grip -fotreflexen och Babinski r kvar tills barnet brjar g.

SE HT 11 SID 48!!
I samband med 5 mnadersbesket p BVC skall Gustaf vaccineras. Mamman undrar litet om andra vaccinationer, bl.a. vattkoppsvaccination. Mot vilka bakteriella sjukdomar erbjuds vaccination under spdbarnsret? (1p) Nmn 2 absoluta kontraindikationer till vaccination med levande frsvagat vaccin ssom t ex. vattkoppsvaccin? (1p) Vid 7 mnaders lder sker man akut p Barnmottagningen pga av att han dagen fre suttit i barnstolen och efter mltiden nickat till med huvudet upp repade gnger. Inkomstdagen har han haft flera liknande episoder med De bakteriella sjukdoma r man vaccinerar mot vid 3 -5- 12 mnader r: Difteri, stelkramp, kikhosta, hemofilus influensa och pneumokocker. (Dessutom ingr vaccin mot polio som r en virusinfektion). Det r kontraindicerat att ge vattkoppsvaccin och andra levande vacciner vid immunbristsjukdom som drabbar det cellmedierade frsvaret, immunosuppressiv behandling samt graviditet Mssling

nickningar, men ven armar och ben har dragit ihop sig. Ingen feber eller andra infektionssymptom. Senaste 3 veckorna inte varit lika glad som tidigare utan varit mest trtt, kinkig, oint resserad av sina leksaker. Han r enda barnet, graviditeten var ua, normalfrlst v39+1. Neonatalperioden ua frnsett ltt ikterus. Kontroller p BVC ua. AT: Fin frg, god tonus. MOS: Vlfuktade, oretade slemhinnor. Cor: RR, normofrekvent. Inga blsljud. Pulm: rena andningsljud. Buk: mjuk och om. Inga palpabla resistenser. Neurologiskt: Normal muskeltonus. Symmetrisk spontan motorik. Griper med bda hnder. Symmetriska normalt utlstbara senreflexer. Vnder sig till mage/rygg. Kan inte sitta sjlv. Vilken diagnostisk underskning ordinerar du? (1p) EEG visar detta mnster som r typiskt fr denna sjukdom.

SE HT 11 SID 51!!!
Viken diagnos r det? (1p) Vad kallas EEG-frndringen? (0,5p)

Ovan r en beskrivning av ett fall med insjuknande i infantil spasm. Vid underskningen framkommer ingen regress/ frlust av frm gor vilket r positivt. EEG - frndringen kallas hypsarytmi. Handlggning och utredningsgng i detta fall blir i korthet: *Akut inlggning fr observation. *Metabolscreening *Utesluta infektion *LP - obs glukoskvot *MR hjrna utesluta annan patologi

Hur handlgger och utreder du fallet vidare? (2p)

Maj r fdd i fullgngen tid och frlossningen var normal. FV 3535g och FL 50 cm. BB-tiden var normal. Tidig hemgng. Maj r barn 3 av 3 och mamma Lena har helammat minst 4 mn bde Elias 6 r och Sonja 3 r. Maj ammar men vid frsta hembesket nr Maj r 5 dagar vger Maj 3350g. Barnsjukskterska kollar sugteknik och man beslutar om ttare uppfljning. Trots det gr det lngsamt fr Maj att vnda i vikt. a) Att g ned i vikt efter fdelsen r normalt, men nr skall man frvnta att ett fullgnget barn skall vara tillbaka p sin fdelsevikt? (0,5p) b) Hur stor viktnedg ng i % anses vara normalt? (1p) Nr Maj r 12 dgr vger Maj 3610g och r uppe i sin fdelsevikt. Lena upplever att Maj upplevs piggare men r orolig fr att amningen inte fungerar. Lena har gett Maj tillgg vid ett par tillfllen. Vilka rd ger du fr att stimulera amningen? (1p) Amma glest Ja / Nej Anvnda amningsnapp Ja /Nej Amningsobservation Ja /Nej Ge tillgg Ja /Nej Vilket hormon styr mjlkutdrivningen? (0,5p)

a. 7- 14 dagar b. max 10%

Nej Ja Ja Nej Oxytocin

Nr Maj blivit 5 mn vill hon ta ofta och verkar nd vara hungrig. Maj r en frisk tjej men antydd knslig hud. Tillvxten r ok men mamman ger en flaska tillgg till kvllen fr att hon skall bli lugnare p natten. Maj ter ti llgg med god aptit. Lena upplever d att Maj ganska snabbt brjar m dligt. Hon blir rdflammig och ronen blir rda och svullna. Hon krks ett flertal gnger och blir slapp i kroppen. Maj hostar och verkar anstrngd i andningen. Lena frstr att det r allvarligt och ringer ambulans. Nr ambulansen anlnder till hemmet efter 7 min r Maj fortfarande rdflammig, slapp, andningspverkad samt krks. Du r jourhavande barnlkare och kontaktas av ambulans personalen. Vad misstnker du att Maj har drabbats av? (1p) Vilka akut behandling ordinerar du under ambulansfrden (och p akutmottagning)? (3p)

Du misstnker att Maj har drabbats av en allergisk typ 1 reaktion p basen av komjlk. Maj har anafylaxi m ed urtikaria, tecken till andningsbesvr (obstruktivitet) och cirkulationspverkan. Behandling: 1. Syrgas p mask. 2. Adrenalin im: 1mg/ml . Dosering 0,01 ml/kg (=0,01 mg/kg). Injektionen ges im i lrets utsida (vastus lateralis) Dosen kan vb upprepas var 5:e 10:e minut samt erhller 3.intravens infart. 4. steroider (solu- cortef/betapred) i.v. 5. vervger vtska 20 ml/kg i.v.(=chockbehandling) 6. Inhalation med adrenalin/ventoline mot obstruktivitet. (Antihistamin kan ges efter de akuta tgrderna.)

Efter behandlingen i ambulansen mr flickan helt bra. Skall hon skickas hem eller lggas in? Motivera ditt svar. (1p) Hur bekrftar du din diagnos? (1p)

Efter en anafylaktisk reaktion skall hon observeras p sjukhus eftersom en frdrjd reaktion kan tillstta. Dessutom r adrenalineffekten kortvarig. P barnmott kan man ta serum fr analys av spec IgE mot mjlk eller utfra pricktest som visar p en reaktion mot mjlk. Till mamma sger du att mjlkallergin brukar kunna vxa bort efter ngra rs lder . Eftersom Maj har en IgE-frmedlad allergi har hon en viss kad risk att drabbas av andra fdomnesallergier, samt luftvgsallergier och eksem, men hon behver inte f ngon annan allergi. Lena r van d hon har ganska besv rligt eksem p vintern och bde Lena och pappa Lars har bda allergi mot pollen och katt. Maj br st p mjlkfri kost.

Vilka kostrd ger du? (1p) Mamma undrar om det kommer att vxa bort och om Maj har ngon kad risk fr att f ngon annan allergi. Vad svarar du Lena p den frgan? (1p)

Hur fljer du upp henne och vilken akut medicinering br hon utrustas med? (2p)

Maj br fljas upp p barnmott med utvrdering med spec Ig E och stllningstagande till provokation. Remiss till dietist/mjlkskola Br f utskrivet Betapred, antihistamin och Anapen som akut behandling. Anapen i samrd med allergimott. Coxitis simplex Status och anamnes r avgrande fr fortsttningen. Labunderskning: CRP (ltt frhjt, men knappast >50), SR(normal) samt blodstatus (ngt stegrade vita, f.. normalt) inkl. diff.(kade vita med relativ lymfocytos), ultraljudsunderskning hftled (ltt kad vtska i leden), ev. rntgen hftled (sllan motiverat om ultraljud r tillgngligt, brukar vara normal)

En 4 -rig pojke kommer med sin pappa till Lycksele lasarett ca 10 mil frn Ume p.g.a. att han sedan 2 dagar varit gnllig, klagat p ont i h kn och haft ltt hlta. Han har lttare LI -symptom och temp 37.8. I status noterar du att benet r abducerat med nedsatt introtation, men underskning av hela benet och foten r i vrigt utan anmrkning. Vilken diagnos r mest sannolik? 1p Vilka underskningar br du gra respektive vervga och vilka fynd frvntar du dig? 1p

Du bedmer det som Coxitis simplex p basen av kliniska fynd och labproverna som visar ltt CRP 20, ltt kat antal vita med relativ lymfocytos samt ultraljudsfynd av ltt vtskekning i hftleden. Ange 3 andra viktiga tillstnd som du br ha i tanke vid pltsligt pkommen hlta och vrk ? 1p

Septisk/akut artrit (med varierande patogenes), osteomyelit, trauma (med ev. epifyseolys), bcken/rygg/skelett -process. Andra orsaker som kan vervgas r: viral eller bakteriell infektion reaktiv artrit efter infektion eller vaccination (t.ex. rda hund, MPR) vxtvrk nej, inte hlta! malignitet (srskilt leukemi, hos ldre barn skelettumrer)

Hur stller man kliniskt diagnosen artrit?

1p

artrit = ledinflammation svullnad +/ - vrmekning, smrta och rrelseinskrnkning. Om svullnad saknas krvs 2 av fljande tre: smrta vid passiv rrelse, vrmekning, rrelseinskrnkning

Tv mnader senare terkommer han men nu med knledsbesvr i form av ledsvullnad, vrmekning samt feber av och till. Han har CRP 20 och ltt leukocytos. Vilken sjukdom behver du nu vervga? 1p

Juvenil idiopatiskt artrit (JIA).

Resonera kring inflammatoris ka markrer: Hur skiljer sig lab vrdena (CRP, SR och leukocytos) p barn frn vuxna vid ledgngsreumatism? Det r viktigt med noggrann kliniskt uppfljning av JIA. Vad utver hans leder br du flja upp? 1p

CRP, SR, leukocytos r bara i 50% av JIA fallen frhjda. Ett normalt prova utesluter inte JIA. Irit r vanligt vid JIA hos barn varfr gonunderskning r viktig del i uppfljningen. (JIA r ett autoimmunt tillstnd, s man behver vara alert p andra autoimmuna sjd thyroideastrning, celiaki -hepatit hematologi).

SE SV VT 10 SID 8!!! Nybesk: Anna 14- r, kommer i mitten av juni, p remiss frn skolhlsovrden pga stigande BMI. Tidigare var BMI kring 22-24, men har nu senaste ret legat p niv ca 27. Vrterminskontrollen har avsljat att rden frn skolskterskan att minska kaloriintaget och att ka fysisk aktivitet inte har ndrat BMI. I skolarbetet har lrarna inte signalerat ngot srskilt och sjlv anfr Anna inga problem. Hon kommer med mor till din mottagning fr att skolskterskan ville det. Enligt journalen hade Anna fr ca 4 r sedan en period med besvr frn ena knleden. Hon fick diagnos juvenil artrit och behandlades med enstaka cortisoninjektion i knleden samt antiinflammatoriska lkemedel under ca 5 mn, varefter besvren klingade av och allt glmdes av familjen. Din student har pbrjat konsultationen: Utver ovanstende framkommer huvudvrk p eftermiddagarna flera ggr/vecka senaste ret och ngra gnger/mnad orolig mage. Aldrig morgonhuvudvrk. Hon har glasgon pga myopi. I status opverkad, lite frsiktig rar flicka som medverkar vl. kat subcutant fett ver bl och extremiteter, ordinr

vervikt Vikt (kg) dividerat med lngd (meter) 2 Du hade haft god hjlp av data fr att kunna berkna hennes individuella tillvxthastighet fr att (ev.) kunna avst utredning. Nr dessa saknas kan du antingen vnta tills du fr dem eller vlja att gra mer omfattande utredn ing nu (bttre eftersom hon har symtom). Hr behver du kontrollera samt komplettera status med hjrtauskultation (utbredning? hrs p ryggen?), fem.pulsar?, blodtryck? pubertet?

muskulatur. MoS, Lgll, Pulm, Buk, Leder ua. Cor: kort syst bllj gr 2 I2 -3 sin. Lngd 148,2 cm, Vikt 59,2 kg (se kurva). Tidigare tillvxtdata fljde inte med remissen, de kan erhllas efter sommarlovet. Hur definieras hennes BMI-niv ur populationsperspektiv? Normal - vervikt -fetma? 0,5p Hur berknas BMI? 0,5p Vilka ytterligare uppgifter behver du fr att kunna planera, eller avst frn, vidare utredning (kort!)? 1p Blsljudet hrs mycket svagt vid auskultation p ryggen, BT sittande hger a rm 140/85. Hon r mycket kittlig och svrunderskt; ngra femoralispulsar hittar du inte. Tolkning/tgrd? 2p

Blsljud som hrs p ryggen r inte fysiologiska, fempulsar skall vara palpabla, BT br mtas ocks i vnster arm och i benen, och hon remitteras med fullstndiga uppgifter till cardio log med frgestllning: coarctatio aortae?

Fortsatt komplettering av status: Du ser en brstkurvatur motsvarande B2-3 och enstaka knshr lngs labia majora. Vid palpation av brsten kan ingen krtelvvnad palperas. Du r rtt sker p att hon har coarctatio aortae och vger samman det med hennes BMI utveckling. Vilken ytterligare utredning r befogad i detta skede? Frgestllning? 2p

14 r och inga tecken p pbrjad pubertet br franleda prov fr TSH, fT4 och FSH vid frsta besket fr diagnos av ev hypothyreos och fr nivdiagnostik av den bristande pubertetsutvecklingen

Labsvar: TSH >100 mU/L (ref, 0,27 4,2), fT4 6,2 pmol/L (ref 12-22), FSH 62 IU/L (ref 1,7 - 22) Diagnos och tgrd(er) direkt med anledning av dessa svar? 1p Planera tidpunkt fr uppfljning och vad skall d gras? 2p

Perifer hypothyreos, omedelbar start av frsiktig thyroxinsubstitution, med doser som successivt kas under 1 -2 mn terbesk om 1-2 veckor fr information, thyrstatus (doskontroll), TPOantikroppar (autoimmun orsak?) information om bristande ovariefunktion och behov av strogensubstitution blodprov fr kromosomanalys prov fr ev celiaki (hypothyreospat har sllan orolig mage)

Med behandling blev fT4 normalt (fT4 20) efter 6 veckor, men TSH var fortfarande frhjt (47, normalt 0,27 4,2). Hur skall man tolka/tgrda det? 0,5 p Vilken r frgestllningen p kromosomprovet? 0,5 p

Aktiv expectans - Anna hade haft sitt hga BMI i ver 1 r enligt remiss, varfr man kan ana att hypothyreosen funnits en lngre tid. ven med adekvat thyroxindosering tar det lng tid fr TSH att nedregleras. Kemlab titrerar numera inte fram exakt TSH -niv utan svarar enbart >100. Tidigare, d titrering utfrdes, kunde barn med Annas lnga anamnes ha TSH -niver p 600 -900 mU/L! Turners syndrom? Alt. 45x eller annan strukturell knskromosomavvikelse? Frebyggande generell bldningsbengenhet pga k-vitaminbrist hos nyfdda,

Du kallas till Frlossningen fr att underska ett nyftt barn fdd av eritreanska frldrar. Frldrarna r flyktingar och har just kommit till Sverige och drfr inte varit p MVC fre frlossningen. Frlossningen gr bra och hon fr en spruta K-vitamin. Varfr ges K-vitamin? 1p

Morbus hemorrhagicum neonatorum, vilket r en ovanlig (1:10000) men potentiellt livshotande komplikation.

Flickan r nu 4 dagar gammal, man kte hem vid 2 dygn lder och kommer nu ter eftersom hon r lite gul. Den fregend e jouren har ordinerat prover som visar att okonjugerat bilirubin r 225 mmol/L. Grnsen fr ljusbehandling frn/vid 3 dygns lder r 350 mmol/L. Ange vanlig orsak till gulsot hos nyfdda och frklara mekanismerna. 1p

Fysiologisk icterus (normalfynd). Strax efter fdelsen har alla nyfdda barn frhjda niver av bilirubin i blodet men bara ngra av dem blir mer ptagligt gula. Detta har inget med leversjukdom att gra. Under fosterlivet har barnet bildat rikligt med rda blodkroppar. N r de rda blodkropparna dr och faller snder (vilket r normalt) bildas frhllandesvis stora mngder bilirubin. Det nyfdda barnets lever klarar inte av att ta hand om allt bilirubin, utan det samlas i blodet.

a) Om bilirubinet hade varit av s.k. konjugerad typ, vad hade du d behvt vervga/utreda? Nmn ngon orsak till konjugerad icterus i neonatalperioden. 1p b) Ange 2 orsaker till okonjugerad, Direkt-AntigenTest -negativ icterus som kvarstr efter en veckas lder hos ett fullgnget barn och som r viktiga att upptcka tidigt! 1p Mamman kommer frn Eritrea och vad br du d srskilt frga henne som r av vikt fr barnet - avseende smittsamma sjukdomar? 1p avseende andra sjukdomstillstnd? 1p Vilka prover br du ta p en gravid asylskande/flykting kvinna som r gravid (och dr du saknar provsvar alt . inte provtagits tidigare)? 1p

a) Kongenital gallvgsatresi, kongenital hepatit b) Kongenital hemolytisk sjukdom (t.ex. G6PD -brist, sfrocytos), Hypothyreos, Dehydrering, Infektion et c.

Har du eller ngon slkting HIV eller tuberkulos? Har du haft hepatit-B? om barnet r ftt i Sverige har vl rimligen prov hunnit tas fr hepatit mm. Struma (jodbrist?) Rakitsymtom? Serologi fr: HIV, hepatit B och C, rubella, syfilis

Du skall nu lgga upp ett vaccinationsprogram fr detta barn. a) Mot vilka sjukdomar vill du vaccinera under barnets frsta levnadsr? 1,5 p b) Mot vilka sjukdomar vill du vaccinera under barnets andra levnadsr? 0,5p

a) Flj det svenska vaccinationsprogrammet och ge vaccin mot DTP Polio+Hib samt pneumokocker, dessutom br Hepatit -B ing eftersom barnet tillhr risk gr upp. Alla dessa vacciner ges vid 3-5-12 mn.I den hndelse mamman r smittsam eller annan i familjen har aktiv HepB br Hep-B vaccinationen tidigarelggas och starta redan p BB (kan d ges vid 0,1 och 6 mn lder). BCG mot Tbc vid 6 mn, alt p BB om n gon i omgivningen r smittsam. b) MPR vid 18 mn

Mot vilka sjukdomar anvnds levande frsvagade vaccin i barnvaccinations-

programmet? 1p

1p Nr r det kontraindicerat att ge ett levande vaccin?

Mot tuberkulos, mssling, pssjuka och rda hund anvnds levande frsvagat vaccin. Dessa vacciner r kontraindicerade vid immunosuppressiv behandling och vid vissa immunbristsjukdomar.

Du trffar barnet igen p BVC vid 6 veckors lder. Flickan har frn 3 veckors lder sjunkit 1 standarddeviation (kanal) i vikt i tillvxtkurvan och mamman berttar att hon andas snabbt och anstrngt vid amning. Du hr ett systoliskt blsljud lngs nedre delen av sternums vnstra kant som inte h rdes nr du underskte barnet p BB. Vilken r den troliga diagnosen? 1p Varfr hrde du inte blsljudet frsta gngen? 1p En stor VSD konstateras med u-ljud och flickan instts p f urosemid och digitalis i vntan p operation. Ange 2 shuntar som upprtthller den fetala cirkulationen under fostertiden? 1p Vid 10 veckors lder sker familjen akut p barnmottagningen och uppger att barnet varit skrikigt och stndigt dunkat huvudet mot sngens spjlor. Det anvnder inte vnster hand och mamman undrar om vnsterhnthet r rftlig eftersom hon sjlv r vnsterhnt. I status noterar du ett stillsamt barn med 3 st centimetersto ra blgrna mrken p rygg, bl och armar. Vnster arm anvnds inte. Vad misstnker du och hur handlgger du detta? 1p Du skall underska barnet psykomotoriska funktioner. Vad frvntar man sig av ett normalutvecklat 10 veckor gammalt barn? 1p P akutmottagningen mter du som jourhavande en 2-rig pojke p g a akut pkomna andningsbesvr. Han kommer med ambulans tillsammans med sin pappa vid 2-tiden p natten sedan pojken pltsligt vaknat upp med skllande hosta och andnd drygt en halvtimme tidigare. Pappan beskriver det som att sonen inte kunde f t sig luft, att sonen fick panik s pappan tog upp honom och gick ut p balkongen medan mamman ringde ambulansen. Pappan sger att sonen r ofta frkyld, och nr han somnade tidigare samma kvll tror pappan att han kan ha varit litet snuvig, men frn dagis hade man inte reagerat. Nr du nu trffar honom har han kraftig, skllande hosta. Du noterar indragningar i jugulum och ver lungflten hrs sonora biljud. Andningsfrekvensen r 35/min och kroppstemperaturen r 37,4 C. Vilken diagnos vervger du i frsta hand? 1 p Vill du gra ngra underskningar

Ventrikelseptum defekt (VSD) - pga lika tryck i stora och lilla kretsloppet hos det nyfdda barnet - ingen shunt. Nr trycket faller i lungkretsloppet uppstr en v -h shunt.

ductus venosus ductus arteriosus (Botalli) foramen ovale Barnmisshandel mste misstnkas. Spdbarn har ingen kraft att dunka huvudet i spjlsngen Barnets inlggs fr observation och utredning av ev bakomliggande sjukdom (helkroppsrntgen, gonunderskning, u -ljud hjrna, blodstatus, koagulationsprover bl.a.) och frnyad klinisk underskning om 8-14 tim Socialjouren kontaktas - socialnmnden r ansvarig fr barnets skydd svarsleende nyfddhetsreflexerna r kvar (moro reflex, handgrip, tgrip ) ven rtt fr kan ppna hnderna nackmuskelstyrka kan balansera huvudet ngot, ev. lyfta huvudet i liggande?

Du misstnker krupp. I ett typiskt fall som detta kan frsiktig inspektion av munhla och svalg tilltas, men detta kan man som regel vnta med till efter barnet ftt behandling fr sitt andningshinder. Pulsoximetri kan vara av vrde i svrare fall. Inga ytterligare prover behvs d dessa ofta gr barnen upprrda, vilket frvrrar luftvgssymptomen

fr att bekrfta eller frkasta diagnosen, och i s fall vilka?

1p Behandling som har effekt vid krupp r inhalation med adrenalin via nebulisator samt steroider. Steroiderna kan ges i tablettform upplsta i vatten (t ex bet ametason) eller inhaleras via nebulisator eller spacer (t ex budesonid). Krupp r en virusinfektion, dr parainfluensa bidrar till 60% av fallen, RS -virus, influensa A och B, adenovirus, metapneumovirus, echovirus, vissa coxsackievirus och andra virus kan ocks orsaka krupp. Vid krupp sprids infektionen frn nshlan ner mot struphuvudet och luftstrupen. Luftvgsobstruktionen vid krupp orsakas av svullnad och kad slemproduktion i den subglottiska slemhinnan. Kliniska underskningsfynd som r frenliga med lunginflammation hos frskolebarn r feber 39,0 C, hosta, tachypn/dyspn, pverkat allmntillstnd (barnet ser sju kt ut), nedsatta andningsljud ronchi eller krepitationer vid auskultation, indragningar sub - eller intracostalt, dmpning vid perkussion ver lungflten, cyanos och nsvingespel. Barn med basal pneumoni som engagerar diafragmala pleura kan presentera/te sig som akut buk. ven om inget enskilt underskningsfynd ensamt kan bekrfta eller frkasta misstanken p bakteriell genes vid lunginflammationer r ronchi och stridor r de kliniska fynd som har svagast koppling till bakteriell infektion. Ensidiga eller avgrnsade symptom (nedsatta andningsljud, krepitationer, perkussionsdmpning) r tydligare frenade med bakteriella pneumonier, liksom buksmrtor vid lobra pneumonier, medan diffusa, bilaterala symptom med bde ronchi och krepitationer r mer kopplade till virusinfektioner. Lgt CRP 24 timmar efter symptomdebut talar emot bakteriell genes. Andra akutfasreaktanter som LPK stiger snabbare och nr hgre vid bakteriella pneumonier n virala infektioner. Lungrntgen kan inte avgra om infektionen r viral eller bakteriell, men tillsammans med kliniska underskningsfynd kan radiologiska tecken ssom lobra eller segmentella frttningar tala fr att infektionen r bakteriell medan peribronkiellt dem och interstitiella infiltrat r starkare associerade till viral a infektioner, liksom bilaterala diffusa infiltrat som dock kan ses ven vid atypiska bakteriella infektioner (Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophilia och Mycoplasma pneumoniae).

Barnet har kraftig skllande hosta, inspiratoriska indragningar under revbensbgen och stridor. Han sitter i pappans kn, men utver hostan sger han inget. Saturation mtt med pulsoximetri visar 97%, pulsen r 135/min. Han har ingen feber. Vilken behand ling ordinerar du? 1,5 p Hur tillfr du behandlingen? 0,5 p Du lter pojken frst inhalera 1 mg adrenalin upplst i koksaltlsning och ger sedan 5 mg betametason upplst i vatten. Efter en halvtimme r luftvgssymptomen nstan helt borta och vid 6-tiden, nr du fr tid att titta till pojken igen efter en hektisk helgnatt p akuten, r han helt symptomfri och sover djupt i pappans famn, s du lter dem g hem. P vg ut frgar pappan vad krupp beror p. Vad orsakar krupp? 1p

Tv mnader senare trffar du samme pojke och hans far p akutmottagningen. nyo sker man fr luftvgssymptom. P remissen frn primrvrden str det Pneumoni? Ange minst 4 kliniska underskningsfynd du letar efter fr att bekrfta eller frkasta allmnlkarens frgestllning? 1 p Vilka kliniska fynd och ytterligare underskningar hjlper dig att avgra om infektionen r bakteriell eller viral? 1p

P akutmottagningen trffar du en drygt 2 -rig pojke som du 2 mnader tidigare behandlade fr krupp. Nr du nu trffar honom r han allmnpverkad, han ligger trtt i pappans famn. Pappan sger att han inte knner igen sin pojke, s hr sjuk har han aldrig varit frr. Enligt pappan blev han sjuk 2 dagar innan men har snabbt frsmrats. Han drack nu p morgonen, men sedan har han krkts nr han hostar och varje gng de frskt ge honom ngot. Febern mtt hemma r 39,9 C. Du ser indragningar subcostalt bilateralt. Du rknar till 65 andetag/min. Nr du auskulterar har du svr t att tydligt hra ngra skillnader, men vid perkussion hr du att tonen ver hger lungflt r dmpad. Saturationen uppmts till 91%. CRP 159 mg/l. Hur handlgger du honom? 1,5 p Under utskrivningssamtalet berttar pappan att storasyster 4 r ocks r sjuk. Hon r frkyld sedan ngra dagar med tjock grn- gul snuva, hostar litet men r i vrigt pigg och feberfri. Han har hrt att grn snuva betyder att det r bakteriellt och vill ha penicillin till dottern ocks. Vad svarar du honom? 0,5 p Kalle 5 r, tidigare frisk, sker akut pga buksmrtor under de senaste tv dagarna och mrk urin. MoS+ron+cor+pulm+lgll+thyroidea+leder+hud: allt normalt . Buken palperas mjuk utan resistenser, men han anger mhet ver urinblsan. Neurologi normalt. Urinsticka visar: ++ leukocyter, +++ erytrocyter, ++ protein, nitrit negativ. Du misstnker urinvgsinfektion och ordnar att urinodling snds. Vilka fler underskningar/prov behver du diagnostiskt? Motivera. 1p.

Pojken har en kraftig infektion med hypoxemi, med strsta sannolikhet en bakteriell pneumoni. Du ger honom syrgas p grimma, lgger in honom p barnavdelning och stte r intravens nl. Ur denna tar du blod fr odling, blodstatus med diff, CRP och elektrolyter. Du ger honom intravenst antibiotika (besylpenicillin, cefotaxim e d) och vtska. Den kliniska diagnosen blir att han har en hgersidig pneumoni. Efter 3 dagar ha r pojken piggat p sig, febern och hostan nstan frsvunnit, han leker och ter och r redo att skrivas ut med fortsatt peroral antibiotika ngra dagar till.

vre luftvgsinfektioner hos frskolebarn utan fokala symptom r nstan uteslutande orsakade av virus dr antibiotikabehandling inte har ngon effekt. Frgen p sekretet frn nsan beror p kroppens immunfrsvar och beror inte p om infektionen orsakas av virus eller bakterier. Kalle 5 r, tidigare frisk, sker akut pga buksmrtor under de senaste tv dagarna och mrk urin. MoS+ ron+ cor+pulm+lgll+thyroidea+leder+hud: allt normalt. Buken palperas mjuk utan resistenser, men han anger mhet ver urinblsan. Neurologi normalt. Urinsticka visar: ++ leukocyter, +++ erytrocyter, ++ protein, nitrit negativ. Du misstnker urinvgsinfektion och ordnar att urinodling snds. Temp och CRP fr att sk ilja mellan hg och lg infektion, som i sin tur styr behandlingstiden. Blodtryck, eftersom njursjukdom misstnks Temp ver 38,5 gr, CRP >20, positiv urinodling med relevant bakterieantal i frhllande till inkubationstid . 6 mnaders lder: blspunktion 4 rs lder: kastat mittstrleprov eller kateterprov

Vad krvs fr diagnos pyelonefrit?

1,5 p

Urinprov frn barn fr urinodling r svrt, vilka tv stt ger mest trovrdigt svar hos spdbarn? 1p Det visade sig att Kalle inte hade ngon feber, CRP var 15 och urinodlingen blev negativ. Kalle har kissat bara tv gnger senaste 24 timmarna trots att han dricker som vanligt. Du ser att han r lite svullen i ansiktet, srskilt kring gonen. Kalle hade svinkoppor fr tv veckor sedan, men behvde ingen behandling. Vad r mest sannolika diagnosen? 1p

Poststreptokock glomerulonefrit. (akut nefrit ger rtt)

Mamman undrar om pojken inte har nefrotiskt syndrom eftersom han r svullen i ansiktet och har proteinuri. Du tycker att det krvs mer fr att stta diagnosen nefrotiskt syndrom. Vilka kriterier skall vara uppfyllda fr diagnosen nefrotiskt syndrom? 1,5p Nefrotiskt syndrom behandlas med Prednisolon 60 mg/m 2 /dygn (=2mg/kg, max 80 mg) per os i 3 doser i 6 veckor fljt av Prednisolon 40 mg/m 2 per os varannan morgon i ytterligare 6 veckor och drefter prompt utsttning. Vilka negativa effekter r att frvnta kortsiktigt (inom 3 mn)? 1p Vad r det fysiol ogiska sklet till varannandags -dosering av prednisolonet? 1p Kerstin, 28 r, r gravid med sitt frsta barn i graviditetsvecka 33. Hon har nskat en lkarbedmning eftersom hon har andningsbesvr och barnmorskan ber dig som underlkare p vrdcentralen att gra en bedmning. Vanligtvis r Kerstin i god fysisk kondition (tvlar i orientering) men nu blir hon vldigt andfdd av att g uppfr en trappa. Hon tycker ocks att hjrtat slr snabbare n det brukar. Besv ren har kommit successivt under de senaste veckorna. Vad br ing mer i anamnesen och vilka underskningar/prover gr du primrt? (3 p) Kerstin r tidigare frisk. Hon kan g som vanligt i lugn takt men blir ltt andfdd och fr hjrtklappning. Hon frnekar hosta, brstsmrtor, yrsel. Hjrta och lungor auskulteras u.a., andningsfrekvens 1 6/min, bltr 130/ 85, puls 89/min, temp 37,2, inga trombostecken. SF -mttet fljer normalkurvan enl. MVC-journalen. Prover normala, Hb 11 5 g/l. Vilken r den troligaste frklaringen till Kerstins besvr? (1 p) Efter anamnes och underskning kan du i princip utesluta ngra diagnoser som initialt hade kunnat vara mjliga. Ange minst tre. (1 p) Vilka tv potentiellt farliga diagnoser mste du ven fortsttningsvis ha i tanke? (1 p)

1-Massiv proteinuri (> 40 mg/m 2 /tim eller >50 mg/kg/dygn eller U- alb/U-kreat >600 mg/mmol) 2Hypoalbuminemi (< 25g/l) 3-dem (4 -Hyperkolesterolemi och ingen hematuri)

Kortsiktigt frvntas uttalad viktuppgng (patienten blir s.k. cushingoid) och med avstannad lngdtillvxt . Varannandags -dosering ges fr att ge hypofys binjure -axeln chans till terhmtning, samtidigt som man har kvar viss inflammationshmmande effekt.

Anamnes: Tidigare sjukdomar . Smrtor i brstet , ensidig bensvullnad/smrta, hosta, yrsel, trtthet, dem? Hur mycket begrnsar besvren henne? Status: Auskulterar hjrta och lungor, andningsfrekvens, blodtryck , puls, trombostecken , temp. SF -mtt. Prover: Blodstatus, CRP , TSH.

Besvren beror sannolikt p den fysiologiska omstllning som normalt sker under en graviditet. Hjrtsjukdom (arytmi, kardiomyopati, hjrtklaffsdefekt). Anemi. Thyreotoxicos . Pneumoni Astma. Polyhydramnios. Preeklampsi. Lungemboli.

Din bedmning blir att besvren r graviditetsrelaterade och du gr ingen Hjrtminutvolymen kar (slagvolymen kar med ca 30% och hjrtfrekvensen ytterligare utredning i nulget. Fr skerhets skull planerar du ett extra besk kar med 15-20 slag/min), blodtrycket sjunker med ca 5 -10/10-15 i andra hos barnmorskan om en vecka fr kontroll av blodtr yck. Du uppmanar henne trimestern fr att drefter ka igen . Andningsfrekvensen kar pga att CO2

att genast hra av sig om besvren frvrras eller om andra symtom tillkommer. Beskriv de cirkulations - och respirationsfysiologiska frndringar som normalt sker under graviditet och som blir mer uttalade mot slutet . Frklara ve n varfr dem r vanligt under graviditet. (1,5 p)

trskeln snks och tidalvolymen minskar (inskrnkt bukandning). dem under graviditeten uppstr p grund av snkta albuminniver som minskar det kolloidosmotiska trycket. En generell vasodilatation och ett frsmrat venst terflde kan ven bidra. Smrtanamnes (lokalisation, karaktr, duration, intervall, intensitet). Du frgar efter andra symtom som huvudvrk, synfenomen, krkningar, sura uppsttningar, sjukdomsknsla, trtthet, darrighet. Normala fosterrrelser? Vaginal bldning eller misstnkt vattenavgng? Tidigare gallbesvr? Tidigare gastrit eller magsr? Palpation av uterus (tonus, mhet, vrkar?) och hela buken. Blodtryck, urinsticka (om det inte redan r gjort). Temp. Avlyssnar fosterljud .

Tre veckor senare blir du ter tillfrgad angende Kerstin som nu r p barnmorskebesk. Barnmorskan vill att du undersker henne eftersom hon har s vldigt ont i vre delen av buken och knner sig ill amende. Vilka anamnestiska frgor br du stlla nu? (1 p) Vad br du undersk a? (1 p)

Kerstin uppger att hon haft ihllande smrta som tilltagit ngot sedan ca 6 timmar, hon vill nu helst ligga hopkrupen. Hon har ltt huvudvrk, vilket hon haft av och till i flera mnader. Ingen bldning eller flytning. Hon har haft ett gallstensanfall fr 2 r sedan. Aldrig haft gastritbesvr. Vid underskningen finner du att Kerstin r palpationsm i epigastriet. Uterus r dremot mjuk och om. Du bedmer att hon inte har vrkar. Fosterljud avlyssnas med Doptone, 140 slag/min. Vad tittar du srskilt efter i MVC-journalen? (1,5 p) I MVC -journalen noterar du att blodtrycket var 130/85 fr 3 veckor sedan och 145/90 idag (blodtrycket vid frsta MVC -besket var 120/ 75), 1+ proteinuri idag . Hb har stigit ngot de senaste veckorna och r nu 1 20 g/l (Kerstin har tagit jrntabletter). Vikten har kat frn 68 till 70 kg sedan besket fr 3 veckor sedan (vikt 59 kg i brjan av graviditeten). SF -kurvan visar samma mtt nu som fr 3 veckor sedan (dock mtning av annan barnmorska idag). Vilken/vilka diagnoser vervger du och vad gr du? (1,5 p) Lena, 32 r, som r frisk sedan tidigare vntar sitt frsta barn och hon har haft en normal graviditet. Hon kommer till frlossningen p sen eftermiddag. Hon anger att hon haft vrkar sedan igr kvll, men inte alldeles regelbundet. De smrtar dock s mycket att hon inte fick mycket smn inatt men kunnat vila en del under morgonsidan. CTG r normal. Du knner p cervix som r sakralriktad, bibehllen till 75%, medelmjuk i k onsistensen och ppen fr fingret. I vilket skede av frlossningen r Lena? Fortsatt handlggning? (1 p) Lena terkommer till frlossningen nsta morgon. Hon har ftt vila under

I MVC -jour nalen kollar du om blodtrycket stigit under graviditeten . Proteinuri? Hb? Vikt? SF-kurvan .

Preeklampsi/HELLP, ev. gallbesvr men det r mindre allvarligt. Kerstin remitteras akut till specialistmdravrd fr utredning (ev. inlggning) av misstnkt HELLP och fetalt ultraljud med bedmning av vikt, fostervattenmngd och blodflde i navelstrngsartren.

Latensfas . Rekommenderas ka hem och frska v ila och kan mjligen f med sig analgetika, ex T. Citodon.

Fosterrrelser , vattenavgng, och bldning .

natten men p efternatten har det tagit i ordentligt med smrtor i ryggen och regelbundna sammandragningar upp till tre per 10 minuter . Vilken ytterligare information efterfrgar du? (1 p)

Lena har inte haft vattenavgng eller bldning. Fosterljuden auskulteras till 140/minut Ange vilka uppgifter du sker svar p vid yttre palpation. (1 p)

Fostrets lge: lngs -, sned - eller tvrlge. Fostrets bjudning: fregende fosterdel, huvud (vidppet eller framstupa) eller ste, fregende fosterdel i relation till bckeningngen, rrligt, ruckbart, fixerat . Fostrets stllning: hger- eller vnstervnt . Fostrets hllning : flektion eller deflektion

Fostret palperas i hgervnt huvudndlge, vidppet, fixerat i bckeningngen. Vid inre underskning finner du att cervix r ppen tre cm och utplnad. Lena bedms vara i ett aktivt vrkarbete. Vad r definitionen p aktiv frlossning? (1 p) P denna frlossningsavdelning r riktlinjen att kvinnan vid inkomsten genomgr s.k. intagningstest med CTG - kurva. Lenas intagningstes t ser ut s hr

Tv av fljande tre kriterier ska uppfyllas fr diagnosen aktiv fas eller i aktiv frlossning: 1) regelbundna smrtsamma sammandragningar (3 -5/10 min) , 2) vattenavgng, 3) cervixdilatation 3-4 cm .

SE SV VT 10 SID 50!!! Enligt vilka parametrar tolkas CTG? T olka dessa parametrar i Lenas CTG. (1 p) Hur klassificeras denna CTG? (1 p)
Lena fr nu alltmer ont. Hon efterfrgar smrtlindring. Frn vilka segment utgr spinalnerverna som innerverar uterus, cervix och bckenbotten ? (1 p) Vilka metoder fr smrtlindring finns tillgngliga fr frlossningens olika skeden? (1 p) Lena fr nu EDA, vattnet gr spontant vid ppningsgrad 6 cm och frlossningen fortskrider slunda: SE SV VT 10 SID 52

Basalfrekvens, acceleration (reaktivitet), variabilitet (bandbredd), ev decelerationer samt uterusaktivitet. Lenas CTG: Basalfrekvens ca 130- 140, accelerationer 4/20 min, bandbredd 510, inga deceleration er, sammandragningar ca 4 per 10 minuter. Normal CTG.

Uterus och cervix innerveras frn Th10 -L1 och bckenbotten frn S2-4. Fr ppningsskedet (uterus och cervix): exempelvis akupunktur, TENS, steri la kvaddlar, lustgas, morfin, EDA, spinalanestesi. Fr utdrivningskedet (bckenbotten): fortsatt EDA, pudendusblockad .

Sekundr vrksvaghet , oxytocin-in fusion .

Frlossningen gr nu framt sedan oxytocininfusion givits . Nr cervix r fullvidgad och huvudet str 1 cm ovan bckenbotten noteras mekoniumfrgat fostervatten och fljande registreras: Det har sledes tillkommit fostertakykardi och sena decelerationer. Hur

Tecken p stress hos fostret freligger. Barnet behver fdas

bedmer du fostrets tillstnd? Vad blir din tgrd? (1 p) Vad kallas bjudningen? (0,5 p ) Barnet har Apgar 3 (1 minut) , 7 (5 min) och 10 (10 min). Blodgasanalys frn navelstrngen omedelbart efter fdelsen visar: Navelartr Navelven pH 7,09 (7,05-7,38) 7,27 (7,17-7,48) pCO 2 8,80 (4,9 -10,7) 5,14 (3,5 -7,9) BD/BE -11,8 (-2,5-10,0) -8,0 (-1.5-9,0) Ange kriterierna fr Apgar score. (1 p) Vad blir din tolkning av barnets tillstnd vid fdelsen? (1 p) Vidppen hjssbjudning Apgarkriterierna bygger p bedmning av hjr t frekvens, andning, tonus, retbarhet, hudfrg . Apgar score snkt vid 1 minut, normaliserat vid 5 minuter visar att ltt asfyxi frelegat. De frhjda vrdena p pCO 2 och BD/BE i navelstrngsartren tyder p att kombinerad respiratorisk och metabolisk acidos frelegat. Att vrdena frn navelvenen (frn placenta) r helt normala medan vrdena frn navelartren (frn barnet) r onormala visar att hypoxin varit kortvarig.

P vrdcentralen sker Sara Jonsson 53 r p.g.a att det tynger/trycker i underlivet . Soc: Arbetar heltid som sekreterare, gif t, tv vuxna barn. Gyn: IIIgrav id a, II - para. Senaste m enstruation januari 2009, drefter bldningsfri, men nu sedan ett par veckor haft ett par smbldningar. Sedan tre mnader svrt att sova p.g. a vrmevallningar och svettningar. Hon har ven brjat besvras av skra slemhinnor, med pverkan p samlivet. Sedan 1) Atrofiska slemhinnor i vagina 2) Cervixcancer 3) Polypbildningar cervix drygt ett r buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, vid corpus. 4) Endometriecancer 5) Endometriehyperplasi ( 4 orsaker fr full anstr ngning. Besvren begrnsar det dagliga livet. Har s vrigheter att pong och cx - cancer o endometriecancer skall vara nmnt ) tmma tarmen och mste ofta med fingrarna hjlpa till fr att f ut avfringen. Inget urinlckage vid hosta, men besvrande trngningar som kat markant sista mnaderna. Vlreglerad hypertoni och BMI ca 30. Det oroande r bldningarna som du frst tar stllning till. Vilka principiellt skilda orsaker har du att ta stllning till avseende hennes bldningar? (2 p ) I status: Klaffande vulva med ett cysto- och ett rektocele som prolaberar ca 2 cm utanfr introitus . Atrofiska men ej lttbldande vaginalslemhinnor. Transformationszonen ej synlig. Lite blod i cervi x. Uterus normalstor till liten , inget avvikande palperas ver adnexa. Hur tar du cellprov och varfr syns inte transformationszonen? (1 p) Det finns tre mjliga stt att utreda/bedma endometrieavvikelser, beskriv dessa. (1,5 p) Hon var inte postmenopausal men du bedmde risken fr endometriecancer som kad. P vrdcentralen fanns mjlighet till endometriebiopsi s du tog det. Sara har en specifik riskfaktor fr endometriecancer. V ilken och varfr

Cervixborste upp i cerivxkanalen. Vid l g strogenniv i serum kryper transformationszonen upp i cervix . 1) Endometriebiopsi 2 ) Cykliskt gestagen i tre mnader fr bldningskontroll och utvrdering. ( Inte tvingande att ta endometriebiopsi eftersom hon ej r postmenopausal) 3) Ultraljudsmtning av endometriet (om< 4 mm kan man avvakt a om det inte kommer ytterligare bldningar).

Adipositas och anovulation kar risken fr endometrie cancer . strogen produceras i fettvven och den produktionen r utan inflytande frn

r det en riskfaktor? (1 p) Vad gr du avseende hennes vriga problematik idag? En klar motivering krvs fr ditt val av tgrder. (1 p)

hypofysen. Utan produktion av progesteron kan heller ingen avsttning ske. Avseende de tta trngningarna: Urinprov, trning uroterapeut, vnta med Detrusitol. Avseende prolapsen: Sedvanlig behandling alternativt avvakta svar p endometriebiopsin (malignitet?)

Endometrieprovet visade hyperplasi utan atypi, inget malignt. Sara kommer p terbesk fr provsvar samt insttande av behandling. Sara undra r ocks om framfallet h a r ngot att gra med hennes frstoppning. Vilken behandling instter du pga endometriesvaret? (0,5 p) Vad r med stor sannolikhet genes en till hennes avfringsproblem, varfr och hur hjlper hon manuellt till fr att tmma tarmen ? (0,5 p) Ni bestmde att frst behandla konservativt innan stllningstagande till operation. Sara undrar ven om det finns negativa effekter av operation. Vilken behandling br provas innan remiss fr operation? (0,5 p) Vilka fler besvr br insatt behandling infr operation avhjlpa och varfr? (0,5 p) Efter en prolapsoperation kan patienten erfara urininkontinens . H ur stor r risken fr detta och varfr uppkommer urininkontinens? (1 p )

Cykliskt gestagen. Fecalt block = avfringen fyller upp rektocelet. Rektocelet b uktar in i vagina vid avfring och Sara mste hlla emot nr hon har avfring, ofta med en tumme i slidan, eller handen mot vulva. Sdan anamnes r nstan patognomont fr r ektocele.

Prolapsring och lgdos lokalt strogen (eller hgre styrka) . strogenet frbttrar de skra slemhinnorna och minskar de tta trngningarna. Risken fr urininkontinens r ca 10% pga en dold anstr ngningsinkontinens, prolapsen kan ge adekvat std under uretra s att Sara r kontinent s lnge prolapsen inte tgrdas.

Sara undrar varfr hennes trngningsbesvr har kat, och om hon skall g och kissa s fort hon knner trngning. Besvara hennes frga och redogr fr den fysiologiska bakgrunden rrande miktionen. (1 p )

Eftersom vaginalslemhinnan r atrofisk pga strogenbrist r ven trigonumomrdet i blsan pverkat och knsligare fr tnjning vid urinpfyllnad. Urinpfyllnad ger via spinala reflexen signal till detrusorkontraktion. Denna spinala reflex hmmas centralt av att man volontrt hll er emot. Denna hmning minskar om hon gr och kissar s fort hon knner en trngning. Att g och kissa d irekt vid trngning leder p sikt till minskad central hmning och kande trngningsbesvr.

Sara tycker att de klimakteriella besvren r s ptagliga att hon nskar systemisk strogenbehandling (HRT). Hennes dotter har nyligen tagit ut en rsfrbrukning av Neovletta men senare bestmt sig fr att frska bli gravid och inte nyttja p-pillren . Sara undrar om hon kan anvnda dotterns p-piller. Om inte, kan hon d bara spola ner dem i toaletten undrar hon. Vad r det fr skillnad i hormondoserna i kombinerade p -p iller och HRT i klimakteriet, och varfr r det en skillnad? (1 p ) Varfr br hon inte ta kombinerade p -piller? (0,5 p) Kan hon spola ner de kombinerade p -pillren i toaletten? Motivera ditt svar . (0,5 p )

Dosen/potensen r den viktigaste skillnaden. P-piller och HRT innehller heller inte samma typer a v syntetiska strogener och gestagener. P -piller innehll er strogen/gestagen i doser som hmmar ovulationen . Klimakteriella besvr krver avsevrt lgre strogendos fr att framgngsrikt behandla besvren. P-piller skulle frvisso fungera mot de klimakteriella besv ren men eftersom trombosrisken r strogen-dosberoende r det en ondigt hg dos. Steroiderna passerar reningsverken och ger pverkan p marina livets reproduktion .

Emma (23 r) och Oskar har fram till nu anvnt kondom vid samlag. Emma har tidigare gjort 1 abort och vill inte bli gravid igen oavsiktligt. Du har preventivmedelsmottagning idag. Emma undrar om det gr bra fr henne att anvnda kombinerade p -piller. Vilka anamnestiska uppgifter av betydelse behver du fr din bedmning/rdgivning? (1 p) Ange minst 4 absoluta kontraindikationer som du behver frga Emma om innan frskrivning av kombinerade p-piller kan bli aktuellt (2 p).

Anamnestiska uppgifter: Vikt och lngd fr utrkning av BMI. Tidigare bruk av hormonella preventivmedel och Emmas erfarenhet av dessa. Tidigare graviditet(er) och frlopp. Pgende sjukdomar som exempelvis hypertoni och diabetes mellitus. (Rkning). Bldningsmnster. Absoluta kontraindikationer: Tidigare djup ven - ell er artrtrombos, hereditet fr DVT (frldrar, syskon), knd koagulationsdefekt, sjukdom i hjrtklaffarna som innebr kad risk fr trombos, tidigare brstcancer, migrn med fokala neurologiska symptom, porfyri, pgende leversjukdom, malignitet.

Emmas BMI=28. Hon har inte anvnt p-piller tidigare. Hon beskriver rikliga, periodvis oregelbundna och ibland lngdragna menstruationer samt du noterar kad behring. Hon berttar att hon r frisk och svitt hon vet har ingen i familjen ngon koagulationsrubbning. Du beslutar dig fr att frskriva kombinerade p -piller. Ett r senare kommer Emma tillbaka till din preventivmedelsmottagning och beskriver att hennes bldningsmnster blev normaliserat med p-pillren men hon knner sig tveksam till att fortstta. Du efterfrgar/undersker bieffekter fr att kunna bedma huruvida du ska rekommendera fortsatt anvndning? Nmn minst 4 (1 p). Du mter Emmas blodtryck som r normalt. Efter din rdgivning bestmmer sig Emma fr att fortstta med kombinerade p -piller. Cirka 1 r senare inkommer Emma till akutmottagningen p.g.a svullet, vrmekat och smrtande vnster underben. Man faststller att Emma har en djup ventrombos. Emma undrar ver vad det hr betyder fr framtida graviditeter och preventivmedel samt nr hon blir ldre och kanske fr klimakteriebesvr. Vilken information ger du till Emma nr det gller graviditet, preventivmedel och klim akterium? (1,5 p) Du trffar Emma igen vid 27 rs lder. Hon kommer 8 mnader efter att hon har ftt sitt frsta barn. Hon slutade amma nr barnet var 3 mnader. Hennes BMI r 32. Hennes menstruationer r rikliga, periodvis oregelbundna och ibland lngdragna, dvs som tidigare. Hon r nu intresserad av ett lmpligt preventivmedel. Hon undrar kring p -stav (Implanon), hormonspiral (Mirena) och kopparspiral som hon har hrt att hon ska kunna anvnda. Du berttar fr Emma om frdelar och nackdelar nr det gller dessa 3 preventivmedel och avslutar med att ge din bedmning huruvida du tycker att preventivmedlet r lmpligt eller olmpligt i just hennes fall. (3 p).

Hypertoniutveckling efter insttning av p-piller r en kontraindikation fr fortsatt anvndning. strogenrel aterade bieffekter: illamende, spnda brst och dem . Gestagenrelaterade bieffekter: humrpverkan, minskad libido, trtthet, nedstmdhet, kad aptit, viktkning, fett hr, vadkramper. (Inget krav p att bieffekten skall sorteras i rtt hormongrupp.)

Framtida graviditet: Emma kommer att erhlla antikoagulantia under kommande graviditeter som profylax mot DVT under graviditet. (0,5 p) Preventivmedel: Ej preventivmedel innehllande strogen pga risk fr DVT. (0,5 p) Klimakterium: Ej systemisk strogenbehandling mot klimakteriebesvr pga risk fr DVT. Vaginal strogenbehandling innebr ej kad risk fr DVT. (0,5 p)

Gestagenimplantat (p -stav) : Hg preventiv skerhet. Anvndaroberoende vilket innebr en jmn serumkoncentration. Gestagen medfr ingen kad risk fr DVT. Vid hgt BMI kan den preventiva effekten dock vara nedsatt. Gestagena bieffekter kan uppkomma. Lmplig. (1 p) Hormonspiral: Hg preventiv skerhet. En frdel r att spiralens effekt r oberoende av kvinnans vikt. Gestagen medfr ingen kad risk fr DVT. Hormonspiralen ger minskad bldningsmngd. Hos en mindre andel kvinnor gestagena bieffekter. Lmplig. (1 p) Kopparspiral: Metoden oberoende av Emmas vikt. Fast partner vilket r en frdel vid IUD. Ingen kad risk fr DVT. Lgre preventiv skerhet jmfrt

med de andra 2 metoderna. Ger kad bldning vilket r en nackdel i Emmas fall med rikliga menstruationer. Sledes olmplig pga att spiralen resulterar i en kad menstruationsbldning. (1 p) Emma tar ut hormonspiralen efter 2 r d hon och Oskar nskar ett syskon till Turid. Emmas menstruationer terkommer inte och drfr sker hon nu p gynmottagningen. Emmas BMI r nu 41. Emma undrar om det kan vara ngon hormonrubbning som bidrar till hennes viktkning och uteblivna menstrua tioner. Informera Emma om minst 2 hormonella tillstnd som skulle kunna frklara hennes uteblivna menstruationer. (1 p)

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS); Hypothyreos; Hyperprolaktinemi (1 p)

I enlighet med din hormonella utredning och kliniska bedmning freligger PCOS. Nr du berttar fr Emma att hon inte har gglossning s undrar hon ver kommande tgrder eftersom hon och Oskar ju nskar fler barn. Vilket r ditt frstahandsfrslag till Emma fr att skapa gglossning ? (0,5 p) Du informerar Emma om hur vanligt det r med PCOS i befolkningen. (0,5 p) Du berttar ocks varfr hon inte gglossar p ett normalt stt. Beskriv vergripande patofysiologin vid PCOS. (2 p)

Frstahandsfrslag: Viktnedgng. Prevalensen r cirka 5-10%. Den kliniska bilden vid PCOS innebr en samverkan mellan genetisk predisposition och omgivningsfaktor er. Ovariell dysfunktion med hyperandrogenism som leder till anovulation/dysovulation ofta kombinerat med insulinresistens. Snkt SHBG i kombination med normalt eller ltt frhjt testosteron ger en kad mngd fritt och biologiskt aktivt testosteron. LH frhjt (stimulerar androgrenproduktionen) och FSH normalt. Ultraljudsmssigt polycystiska ovarier. kande vikt innebr en kad insulinresistens som ytterligare frsmrar ovariernas funktion.

Du tillkallas som barnjour till frlossningen . Det gller en vaginal frlossning i fullgngen tid efter en normal gravididet. Man har just beslutat om sugklocka pga CTG -pverk an . Fostervattnet r inte mekoniumfrgat. En flicka fds, som r slapp och cyanotisk och du tar henne omedelbart till det uppvrmda terupplivningsbordet medan du ger kutan stimulering genom att gnugga hennes rygg med filten. Vid 45 sekunders lder r pulsen c:a 60/min och hon andas nnu inte. Pappan str bredvid dig, blek i ansiktet, och filmar med sin videokamera. Vilken av fljande tgrd er prioriterar du i detta lge? 1 p (OBS: ange bara ett alternativ) a. Koppla pulsoxymeter b. Ventilera med mask och blsa c. Skra en intravens infart d. Koppla EKG e. Flda syrgas f. Ge surfaktant g. B e pappan att sitta ned

b. Ventilera

Vilken koncentration av syrgas startar du med nr du ventilerar ? Motivera varfr. 1 p

21% (=luft) drfr att syrgas har visats ha negativa effekter vid terupplivning av fullgngna, asfyktiska barn ( kar tid till spontanandning samt risk fr hjrnskada och dd)

Brstkorgen hver sig fint nr du ventilerar. Vid 5 minuters lder har flickan en puls p c:a 150 men r fortfarande ce ntralt cyanotisk och helt slapp, andas inte och reagerar inte. Vilken Apgar - pong ger du henne och hur fortstte r du? 2 p

Apgar = 2 Fortstt ventilera ka FiO2

Vid 10 minuter har flickan ftt bra frg och drar ngra enstaka andetag. Tonus fortfarande slapp. Barnmorskan kommer med navelartrblodgasen som togs vid fdelsen och den visar pH 6,85 och BE 18 mmol/L. Du fortst ter att ventilera tills barnet kommer igng med en god spontanandning vid 15 minuters lder. Barnet behver nu ingen extra syrgas men r trtt och slut och gr inte mycket vsen av sig. Barnmorskan nskar att att barnet fr vara hos mamman p frlossningen. Hur vill du handlgga fallet de nrmaste timmarna nr det gller diagnostik/vervakning och behandling ? Motivera. 2.5 p

Fljande br nmnas fr full pong: Diagnostik: 1) vervakning p neonatalavdelning a) Tecken p hjrnpverkan? Observation med avseende p n eurologstatus f r att bedma om barnet har tecken till hypoxisk iscemisk encefalopati (HIE): Slhet, hypotoni, medvetandepverkan eller fr kramper i. Om mjlighet finns: EEG (CFM = bedside aEEG) fr att se om hjrnaktiviteten r pverkad som vid HIE b) Tecken till multiorgan pverkan? Flj respiration, urinproduktion, blodtryck mm Terapi: 1) Symptomatisk behandling / homeostas: Hll normal temp (om ej hypotermi, se nedan), hll O2- saturationen 92- 95%, hll normalt PCO2 (vb respirator) , hll normalt bglukos, normala elektrolyter, frikostig sedering / smrtlindring, vb antiepileptika 2) Hypotermibehandling kan definitivt bli aktuellt i detta fall om barnet uppvisar tecken p HIE kliniskt eller p EEG (0,5 p)

Vi har under de senaste ren lrt oss allt mer om hypotermibehandling vid intrapartal asfyxi , initialt baserat p djurexperiment och nu senast p ett flertal stora randomiserade kliniska prvningar. a. Nr mste hypotermibehandling senast pbrjas fr att vara effektiv? 0,5 p b. Vilken temperatur efterstrvas? 0,5 p c. Hur vervakas temperaturen? 0,5 p d Vilket yttersta syfte har behandlingen? 0,5 p

a) Fre 6 timmars lder b) 33- 34 C c) Kontinuerlig, rektal temperaturmtning d) Att minska risken fr dd och neurologiskt handikapp

Frklara hur hypotermibehandling kan minska risken fr allvarligt neurologiskt handikapp efter en intrapartal asfyxi. 1 p

I djurexperiment har man visat att hypotermibehandling m inskar hjrnans metabolism och minskar celldden under de f rsta 2- 3 dagarna d hjrncellerna annars lper risk fr sekundr energibrist och apoptos.

Du ser flickan p ett terbesk vid 7 mnaders lder. Nr du undersker hennes neurologiska utveckling utgr du frn vilka frdigheter ( milstolpar) man normalt upp ntt. Beskriv vilken niv som de flesta barn uppntt vid denna lder fr varje rubrik nedan: a. Grovmotorik 0,5 p b. Finmotorik 0,5 p c. Social frmga 0,5 p d. Sprk 0,5 p e. Reflexer 0,5 p

a) Rulla frn rygg till mage och tvrtom, s itta med std, b) Tar freml med hela handen, stoppar i munnen, flyttar freml mellan hnderna c) Ler, pigg och nyfiken blickkontakt, gillar se sig sjlv i spegeln d) Jollrar med olika vokaler e) Moro och handgripreflexen borta. Fallskyddsreflex finns.

Bland alla barn som senare i livet fr diagnosen mental retardation (IQ < 70 ), vilken r den vanligaste etiologin? 1 p

Medfdda sjukdomar t.ex. kromosomrubbning ar (Downs syndrom, Fragil X), fetalt alkoholsyndrom och neurometabola sjukdomar.

Vilken organisation frutom barnkliniken erbjuder bl.a. medicinskt std till ett barn med mental retardation? 0,5 p Enligt vilken lag har barnen rtt till denna hjlp? 0,5 p

Habiliteringen LSS: Lagen om Std och Service till vissa funktionshindrade

Liv 14 mnader, tidigare frisk, kommer med pappa till akutmottagningen pga vsande, pipande andning. Hon insjuknade igr med klar snuva och hosta. Idag har hon varit gnllig och velat bli buren. Vid tidigare frkylningar har hon inte blivit pverkad i andningen. Du undersker Liv som protesterar. Temperaturen Syrgas Inhalationsbehandling med adrenalin eller beta-2- stimulerare r 38 ,7. Andningsfrekvensen r 48/minut. Hon har intercostala indragningar. SaO2 88%. ver lungorna hrs exspiratoriska ronchi. Du finner inga tecken till cirkulationspverkan. Vi lka blir dina akuta tgrder? 1 p

Efter inhalation med adrenalin har SaO2 stigit till 94% och andningen r lugnare. Liv r frldrarnas frsta barn. Ingen i familjen rker eller har allergi eller astma. Hon ammades 8 mnade r. BVC kontroller och tillvxt har varit normala. Liv har ej reagerat med symtom frn hud, luftvgar eller mag tarmkanal vid exponering fr fdomnen eller ngot i omgivningen. Under dagen har aptiten varit nedsatt men hon har druckit bra. Ett av grannbarnen har vldigt besvrlig astma berttar pappa. Har Liv astma? u ndrar han. Motivera ditt svar. 2 p

Nej, barn< 2r mste ha 3 obstruktiva episoder innan det kallas astma. Fr barn med samtidiga atopiska manifestationer rcker det med 1 episod fr astmadiagnos.

Den student som fljer dig p jouren undrar hur du kan vara s sker p att det inte r falsk krupp. Och kta krupp, vad r det? Bertta (kort). 2 p

Falsk krupp r en virusinfektion i larynx, ett vre luftvgshinder. Det ger skllande hosta, heshet och inspiratorisk stridor. kta krupp orsakas av difteribakteriens fruktade laryngit, och frekommer sllan idag.

Liv blir snabbt obstrukti v igen och lggs in fr fortsatta inhalationer. Sjukskterskan rapporterar att Liv krks. Hon r fortsatt obstruktiv. Febern har stigit till 39,5. Liv sover. Du gr in till Liv fr att bedma dehydreringsgrad.

Allmntillstnd innan hon somnade? Vtskeintag sedan inkomsten? Trstig? Frluster i form av krkningar eller diarr? Nr kissade Liv senast - ltta eller tunga bljor? Du bedmer halonering, pulsfrekvens och kvalitet, kapillr

Vad frgar du pappa? Hur undersker du Liv - helst utan att vcka henne? 2 p Vid ankomst till avdelningen somnade Liv. Hon vaknade vid 23-tiden, var trstig och drack vlling i djupa klunkar fr att direkt krkas upp allt. Inga tidigare krkningar eller diarrer. Senast det fanns kiss i bljan var imorse. Feber har hon haft hela dagen. Liv vgde 12,5 kg vid ettrs -kontrollen p BVC. Utan att vcka henne finner du vid underskning att gonen r ltt insjukna, pulsfrekvensen r kad, pulskvaliteten normal. Hon har en normal kapillr terfyllnad. Hudturgor r nedsatt. Fontanellen r insjunken. Hon r varm perifert. Du ordinerar intravens uppvtskning. Den aktuella vikten r 12 kg. Vilken vtska ordinerar du, i vilken infusionstakt ska droppet ges och hur lnge? 2 p

terfyllnad, turgor, om hon har kalla extremiteter, om fontanellen r insjunken (om den inte slutits).

RingerAcetat. 12.5 ml/kg/h i 4 timmar, (12.5x12)=150 ml/h. Total volym 600ml.

3 mnader senare trffar du Liv p akut mottagningen igen. Liv var fr 4 veckor sedan inlagd pga lunginflammation. Tredje dygnet in p antibiotikabehandlingen var febern borta men hostan kvarstod. Precis som fr 4 veckor sedan r Liv tagen, snabbandad och febril. I status finner du andningsfrekvens 52/minut och intercostala indragningar. SaO2 89%. En akut rtg pulm visar ett rundat infiltrat basalt hger sida. CRP 88. Ska hon ha antibiotika undrar studenten? Motivera ditt svar. 2 p Eftersom Liv har sin andra pneumoni inom loppet av en mnad brjar du fundera om det kan finnas ngon bakomliggande orsak. Vilka differentialdiagnoser vervger du? Nmn 4 st. 1 p

Varken rntgen, CRP eller LPK kan srskilja virala pneumonier frn bakteriella. Det r svrighetsgraden av pneumonin som styr om antibiotika ska ges eller inte. Hennes pverkade allmntillstnd, andningspverkan samt rec idiv motiverar antibiotikabehandling.

Frmmande kropp, cystisk fibros, orrliga cilier, astma, pulmonell sekvester, primr immunbrist, gastroesofagal reflux, trakeoesofagal fistel.

Hon r jmt sjuk, utbrister mamma. Har hon fel p immunfrsvaret? Vad i anamnesen talar fr primr immunbrist? Vad i anamnesen talar mot den diagnosen? Vilka blodprov ordinerar du nr du misstnker primr immunbrist? 2 p

Talar fr: tv pneumonier franleder basal utredning. Talar mot: frisk fram till 14 mnaders lder, normal tillvxt, upprepade infektioner men i samma organ oftast e j immunbrist. Hos barn i denna lderskategori dominerar virala pneumonier. Vid infektion har Liv produktiva symtom som feber, snuva och hosta vilket individer med primr immunbrist inte brukar ha. Inga eksem. Ingen kronisk diarr. Blodstatus med diff. IgA, IgG, IgM. Blodstatus med diff utesluter neutropeni och immunoglobulinerna r normala. P misstanke om frmmande kropp genomgr Liv en bronkoskopi. Inkilad i en bronk hittas en jordnt som plockas ut och Liv blir snabbt pigg igen.

En pojke p 6 r (fdd 2002) kommer till vrdcentralen med ett prickigt utslag med hemorragiskt inslag och enstaka blmrken. Han r trtt, hngig, subfebril och lttbldande i nsa. Nmn 2 viktiga diagnoser och motivera valet: 1 p Du befinner dig p en vrdcentral. Hur utreder du akut och motivera varfr? 1 p

Diff diagnoser: ITP , idiopatisk trombocytopen purpura, och akut leukemi r de tv viktigaste. Du utreder med blodstatus inklusive diff, (benmrg om du varit p barnmottagning) och misstnker i frsta hand ITP - idiopatisk trombocytopen purpura.

Bertta kort om orsaker och mekanismer bakom ITP samt hur du i s fall skulle vilja behandla. 2p

ITP har en autoimmun genes, behandlas i frsta hand med intravenst immunglobulin. Ur behandlingssynpunkt r det bldningsbengenhet och inte trombocyttal som behandlas. Han fr IVIG- intravenst immunglobulin med viss effekt.

Fall B. Tnk dig att den kliniska bilden varit annorlunda med t ex magont av intervall karaktr, blod i avfringen, hematuri, normala trombocyter, blekhet, runda blrda infiltra t p benen och kltt frhjt blodtryck. Vad misstnker du i fall B ? 1 p Vilken behandling freslr i fall B och motivera va rfr? 1 p Vilka diagnostiska vervganden gr du vid utredning pga lgt antal resp ektive normalt antal trombocyter? 1p

Trombocyterna var normala och peteckierna borttryckbara. Han har vaskulit; Henoch Schnlein . Du remitterar till Barnkliniken i Ume. Bukstatus fljs noggrant med samtidig steroidbehandling i hg dos. Lgt antal trombocyter talar fr ITP . Normalt antal trombocyter talar fr Henoch Schnleins purpura.

Vilken r din tgrd nr du st lls infr frgan om att MPR (msslingpertussis - rubella)vaccinera ett barn med ITP? 0,5 p Vilken r din tgrd nr du stlls infr frgan om att MPR- vaccinera ett barn med Henoch Schn leins purpura under behandling? 0,5 p Vilka vaccinationer erbjuds och i vilken lder, till barn i Sverige under dels frskoleldern och dels i skolldern ? 1 p Hur skiljer sig ett spdbarns immunfunktion mot en 2 rings nr det gller vaccinsvar i allmnhet och fr Hemophilus Influe nzae (Hib) och pneumokocker i synnerhet? 1 p

Fall A. Avvakta med MPR-vaccination s lnge som trombocyterna r lga Fall B. Hos en pojke som vid 6 rs lder insjuknat i vaskulitsjukdom och str p steroider i hgdos br man avvakta med att ge MPR -vaccinet eftersom det r ett levande frsvagat vaccin och hgdos steroidbehandling hmmar vaccinsvaret. Ngon mnad efter avslutad steroidbehandling kan man ge vaccinet. I det frn 2006 r nya barnvaccinationsprogrammet erbjuds under spdbarnsret vid 3, 5 och 12 mn lder vaccinationer mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib, och fr riskbarn mot hepatit . Fr riskbarn erbjuds vaccination mot tbc med BCG vid fdelsen eller vid 6 mn lder. Frn och med jan 2009 erbjuds alla barn ven vaccination mot pneumokocker vid 3,5,12 mn lder. MPR dos 1 ges vid ca 18 mn lder. Vid ca 5 rs lder ges en pfyllnadsdos mot DTP -polio. I skolan ges MPR dos 2 vid 6 - 8 rs lder samt kikhosta vid 14 - 15 rs lder. Barn fdda fre 2002 har ftt polio i 5- 6 rs lder, DTP vid 10 r och MPR vid 12 rs lder. Spdbarn svarar i regel bra p proteinbaserade vacciner men behver f upprepade doser fr att f skyddande antikroppsniver och immunologiskt minne. Barn ldre n 2 r fr starkare svar och behver inte riktigt lika mnga doser av alla vacciner. Barn

fre 18mn lder har begrnsad kapacitet att skydda sig mot kapslade bakterier typ hempfilus influensa typ b (Hib), pneumokocker och meningokocker, och frst frn 18 - 24 mn lder kan de bilda skyddande antikroppar mot kapslarnas sockerbaserade strukturer. Detta kringgr man genom att binda polysackarid - antigenerna till ett protein och skapa ett sk konjugerat polysackaridvaccin (som i Hib och Prevenar) som gr att spdbarnets immunsystemet kan bilda skyddande antikroppar, p samma stt som mot tetanus, difteri, kikhosta och polio utgrs av proteinstrukturer.

Vid vaskulit (Fall B). Kortisonbehandlingen har god klinisk effekt och man brjar snka dosen. Han fr feber av en enkel virusinfektion och blir ptagligt pverkad. Spekulera om orsaker till detta och hur detta kan hanteras. 2 p Fall C. En pojke i sngen bredvid har ftt hydrokortison men AT frbttrades inte varfr full utredning genomfrs. Det visar sig att han har lever - och mjltfrstoringen, r uttalat blek, har mma frstorade lymfkrtlar, peteckier och blmrken p hudkostymen, samt bldningar i mun och slemhinnor. Diagnosen r leukemi. Han fr intensiv behandling inklusive benmrgstransplantation och hmtar sig bra, och har efter 10 r friskfrklarats. Vid ca 20 rs lder skall han resa till Asien som back-packer. Du stlls infr frgan om infektionsrisk/immunitet och vaccinationsbehov. Hur skulle du resonera, vilka tgrder freslr du och motivera varfr. 2 p

Det skulle kunna vara kortisonbristsymptom under nedtrappningen pga att binjuranrna r hmmade av den tidigare givna h ga steroid- dosen. I s fall blir han prompt bttre inom ngon timma efter injektion av hydrokortison.

Efter genomgngen benmrgstransplanation har han tappat den immunitet han frvrvat genom tidigare vaccinationer och genomggna infektioner . Han br grundligt utredas och omvaccineras. Sedvanliga hygienrutiner, malariaprofylax och resevaccination.

SE SV HT 08 SID 28!!!
Julia, 18 mn, remitteras frn BVC fr bristande tillvxt, kurvan bifogas. Graviditet och partus bda normala och hon fick enbart brstmjlk till 5 mn lder. Drefter ammades hon och fick tillggskost fram till 9 mn lder, sedan vanlig smbarnskost. Under vintern d hon var 10 -14 mn hade hon ngra perioder med besvrlig diarr. Avfringen beskrivs som mest ls och illaluktande. Hon lrde sig g vid 15 mn lder. Vid underskning auskulteras hjrta och lungor ua, buken r rund utan palpabla resistenser. Lmplig utredning mht misstnkt diagnos? Motivera ditt frslag. 2 p Vilka analyser r det som faktiskt utfrs nr man analyserar serologiska markrer vid frgestllningen celiaki? 1 p I tillvxtkurvan ses primrt en viktavvikelse, hon r troligen mager nr man trffar henne. Detta tillsammans med diarr och stor buk gr att du misstnker malnutrition p basen av malabsorption, dr bl a celiaki kan befaras. Komjksallergi r ocks mjligt men mindre tro ligt i detta fall. I utredningen br ing blodprov fr blodstatus med differentialrkning, jrnstatus, folat/B12, S-albumin, total Ig A samt serologiska markrer fr celiaki. Barnet skall fortstta med normalkost tills vidare infr en ev tunntarmsbiopsi.

Man kan mta IgA- antikroppar mot gliadin, endomysium och transglutaminas. I hennes lder r gliadin Ig A of ta den markr man ofta fr

frlita sig p, medan transglutaminas r den mest specifika hos barn >2 r och vuxna. Man mste ocks frskra sig om att totalmngden IgA- antikroppar v b bestms, eftersom IgA - brist (den vanligaste immundefekten i befolkningen) ger falskt negativa prover. Diagnosen celiaki skerstlls med tunntarmsbiopsi och med glutenfri kost terhmtar Julia sig och vxandet normaliseras. Kontrollerna p barnmott blir allt glesare. Vid 11 rs lder terkommer hon p remiss frn Skolhlsovrden med tillvxtstrning igen. Kurvan bifogas. Hon har inga speciella symtom, den glutenfria kosten r numera en problemfri vana. Status ua, B1, PH1. Lmplig utredning mht misstnkt diagnos? Motivera ditt frslag. 1 p

Nu r hennes problem mer lngd n vikt, sledes r endokrin orsak trolig. Thyroideastrning misstnks och prov br tas fr TSH, fritt Thyroxin (T4), och ev ocks TSH -receptorantikroppar (TRAk) och antikroppar mot thyroxinperoxidas (TPO- ak). Proverna visade TSH kraftigt frhjt, fT4 lgt, TRAb neg, TPOak pvisbara i spdning 1/7200.

Ange fullstndig diagnos, dvs ocks niv och genes 1 p Med vad och hur vill du inleda behandling motivera kort 1 p Argumentera varfr utredning var befogad och tillvxtavvikelsen inte enbart kunde frklaras av bristande pubertet 2p

Hon har drabbats av autoimmun perifer hypothyreos. Tillvxtkurvan visar att hon haft detta i mer n 1r varfr thyroxinbehandlingen inleds frsiktigt med mycket lg dos fr att frst efter 1,5 - 2 mn vara uppe i full dos. Hennes tillvxt med pubertetsstadium B1 skulle normalt ha varit parallell med prepubertal kurva nu hade hon i princip sttt stilla i lngd 1 r vilket krver utredning.

Julia fr med behandlingen en god tillvxtspurt och startar ocks nstan direkt spontan pubertet. Vid 13 rs lder fr hon menarche. Ett r senare har hon vuxit frdigt och har lngd 172cm och vikt 68kg (BMI=23) och har haft mens 4 ggr. Hennes hlsotillstnd och labdata r stabilt bra och hon remitteras till primrvrden fr fortsatta kontroller. Vid 16 rs lder sker Julia p kvinnokliniken (dr du fr tillfllet vikarierar) p grund av att mensen uteblivit i ca 8 mnader. Hon tycker ocks att hon blivit mera hrig p kroppen. Vad fokuserar du p vid anamnes och underskning? 2 p Vilka prover tar du (max 6st.)? 2 p Julia beskriver att hon ftt grova hrstrn kring brstvrtorna och en ordentlig raggarstrng p magen. Hon brukar ocks rycka enstaka hrstrn frn hakan. P benen r hon vlrakad. Hon frnekar att det kommit ngon sekretion frn brsten eller besvr med akne. Vikt 82kg, lngd 17cm (viktuppgng 10kg senaste halvret) =BMI 27. Vaginalt ultraljud visar att bda ovarierna r frstorade och innehller 10-15 sm folliklar vardera. Det visar sig nu att Julia redan lmnat blodprov och du tar fram svaren ur datajournalen: S -FSH 4,5 IU/L (3,5 -12 IU/L i follikelfas), S-LH 13,4 IU/L (2,4-13

Mens- mnster sedan menarche. Manlig lokalisation av kroppsbehring (brst, mage, skggvxt). Akne (ansikte, rygg). Lngd, vikt. Blodtryck. Ovariernas utseende p ultraljud. Galaktorr. S- FSH , S- LH, S- Prolaktin, S TSH, S - Testosteron, S -SHBG(sex- hormone binding globuline)

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS, PCO). Viktreduktion. strogenprofilerade p - piller.

IU/L i follikelfas), S-Prolaktin 225 mIU/L (102 -496 mIU/L), S -TSH 1,8 mIU/L (0,27 -4,20 mIU/L), S-Testosteron 2,3 nmol/L (0,2-3,0 nmol/L), S -SHBG 16 nmol/L (26 -110 nmol/L). Vilken diagnos fr Julia? 1 p Vilken behandling rekommenderar du? 1 p

Julia fr diagnosen PCOS. Behandlingen r i frsta hand viktnedgng. Du skriver ocks ut ett strogenprofilerat p -piller. Julia r dock lite tveksam till att ta p-piller och du frklarar ingende varfr det r bra just vid PCOS. Vilka medicinska effekter av p- piller r srskilt positiva vid PCOS (frklara fr en kollega)? 1 p P vilket stt kan en viktnedgng frbttra tillstndet? (frklara utifrn mekanismerna och lngtidseffekterna vid PCOS) 1 p

Regelbundna bortfallsbldningar minskar risken fr endometriecancer p lng sikt. Ett strogenprofilerat p- piller mi nskar hyperandogenismen genom att hja SHBG (s att mera fritt testosteron binds upp och blir inaktivt) och har en direkt antiandrogen effekt p receptorniv. Effekten ger p sikt en minskning av hirsutismen. En viktnedgng minskar insulinresistensen vilket bde har betydelse fr ovariets funktion och fr risk att utveckla det metabola syndromet.

Eva, 29 r och gymnasielrare i svenska och filosofi, och Peter, 35 r datatekniker p IT-fretag, sker fr ofrivillig barnlshet sedan tv r tillbaka. Eva behandlades i 20 rs lder fr anorexi och bulimi. Nu gr hon p vrdcentralen fr funktionell tarmrubbning (IBS). Eva hade menarche vid 13 rs lder, anvnde p-piller till fr 2 r sedan, har aldrig varit gravid. Hon hade Tidigare STI, bukoperation , ljumskoperation , medicinering, rkning, sista mens fr en mnad sedan, oftast mens varje mnad, men d och d kaffe, alkohol, sexualanamnes, tidigare barn , sekundr dysmenorre (kan tyda p endometrios). hoppar den ver 2 -3 mnader. Hon r 170cm lng och vger 53, blek och magerlagd, inte kad behring. Peter har migrn ganska ofta, annars vid god hlsa. Bda r normalmotionrer. Vilka ytterligare anamnestiska frgor vill du stlla? 2 p Peter har migrn ganska ofta, annars vid god hlsa. Bda r normalmotionrer. Ultraljud ovarier Blodstatus, S- TSH, S - T4 och Sprolaktin Cykeldag 2- 5:F- FSH, S - LH Cykeldag 21- 25: S- progesteron Rubella antikroppar Om misstanke p polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), S- SHBG och S - testosteron. spermaprov (efter 2 - 5 dagars avhllsamhet) Kontrastunderskning av ggledarna, fretrdesvis hysterosalpingosonografi (HSS) eller hysterosalpingografi (om anamnes)

Vilken utredning vill du gra?

2p

Frutom ett Hb p 105 gr/L (jrnbrist) vis ar utredningen och provtagningen inget avvikande. Din frsta tanke r att ge Eva och Peter besked om diagnosen fr dem hamnar i gruppen ofrklarlig infertilitet, och att ge Eva rd att ska g upp i vikt, medicinera med jrn och ocks folsyra (enligt Livsmedelsverket senaste rekommendationer). S tnker du efter nnu en gng. Vilken diagnos

Celiaki.

br underskas med hnsyn till denna anamnes?

2p

Utredningen visar att Eva har r celiaki. Obehandlad celiaki r en orsak till infertilitet, vilken kan bero p nringsbrist (amenorre), brist p sprmnen som zink, och B-vitaminer. Eva har nu glutenfri kost, och fr frsta gngen p 10 r har hon inte det stndiga magkurret, diarrerna och illamendet. Det r som ett nytt liv fr Eva. P ett halvt r gr hon upp 6 kg. Trapporna p jobbet tar hon med stora kliv. Borta r skymningslandet, ntligen kan hon njuta av sommarens fjllvandring. Efter 10 mnader blir Eva gravid. De onda aningarna som vcks med graviditetsillamende och trttheten i frsta trimeste rn blser snart bort. Eva mr sedan utmrkt. Till och med under flytten till villan slpar hon kartonger uppfr trapporna. De gr hos sin barnmorska hela graviditeten, behver inte g specialist eller gra extra ultraljud. Eva och Peter gr psykoprofylaxku rs. Nu r tiden inne fr Eva. Du r lrdagsjour p kvinnokliniken. Telefonen ringer p expeditionen, barnmorskorna r upptagna p frlossningssalarna, s det r du som till slut tar telefonen nr den bara fortstter att ringa. Det r Eva som ringer och s ger att hon haft vrkar sedan efternatten och undrar hur hon ska gra? Vad mer frgar du Eva fr att kunna bedma situationen med hnsyn till ev frestende frlossning ? 2p

Hur ofta kommer vrkarna? Har vattnet gtt? r det ngon bldning? Sparkar barnet? Sade barnmorskan vid sista besket i mdravrden om fregende fosterdel (huvud) var rrligt eller fixera (relevant endast om vattnet har gtt) .

SE SV HT 08 SID 40!!!
Eva har tre vrkar p 10 minuter, det tar i ordentligt mot ryggslutet. Vattnet har inte gtt. Ingen bldning. Du ger rdet att de ska komma in. De tar sin frdigpackade vska och anlnder p eftermiddagen till frlossningsavdelningen. Barnmorskorna r fortfarande upptagna med andra frlossningar och underskterskan ber dig komma in och titta p CTG -kurvan. Bedm CTG- kurvan enligt fem kriterier . 2 p Vid yttre palpation finner du: fregende fosterdel r huvud, fixerat och vlinstllt, barnets rygg r p moderns vnstra sida, barnets skuldra palperas till vnster om moderns bukmedellinje, smdelar (armar och ben) palperas t hger. Vid inre underskning finner du att livmoderhalsen r utplnad och ppen fr 4cm, hinnblsan palperas. Beskriv barnets presentation/bjudning (rita grna) , rita sedan in pilsmmen (sutura sagittalis) med lilla och stora fontanellen enligt nedan. 2 p

Reaktiv kurva. Frekvens: 140 Variabilitet: 10- 15 Accelerationer: ja Decelerationer: nej Fosterrrelser: frekventa

Barnet ligger hgervnt med vidppen bjudning. Sutura sagittalis palperas i vnster snedvidd med lilla fontanellen bakt och stora fontanellen framt.

Eva och Peter gr uppe i korridoren. Vrkarna brjar ta i. Psykoprofylaxanvndningen hjlper bra. Som jourhavande r du mycket upptagen under kvllen med andra frlossningar, men d och d kastar du ett ga p centralvervakningen p expeditionen. Evas CTG-kurvan ser bra ut, ppningsskedet gr framt med 1cm i timmen, vattnet gr spontant vid 7cm ppningsgrad. Fortfarande ligger barnet vidppet varfr senare delen av ppningsskedet blir utdraget. Frst med syntocinon-dropp och flera timmar kommer andra rotation och presentationen rt tas till framstupa kronbjudning. Eva fder spontant ett flickebarn med Apgar 8, 9, 9. En liten vaginal bristning sutureras av barnmorskan. Eva gr p tidig hemgng. Peter r hemma. Amningen r kmpig de frsta tv veckorna, men efter alla rd frn amningsmottagningen gr det sedan alldeles bra. Flickan, nu dpt till Anna, har dock kolik. Eva fr inte en lugn stund, hinner knappt borsta tnderna. Blir vldigt stressad och nervs ver allt som ska hinnas med , hjrtklappning. Sover dligt och r nedstmd. Tarm en brjar krngla igen med frekventa tarmtmningar. Problem med samlivet. Peter gr ner i arbetstid 5 mnader efter Annas fdelse, r hemma s mycket han kan och hjlper till p eftermiddagarna och ntterna. Eva fr sova ut, men trttheten och vriga besv r kvarstr, hller inte vikten. Nu sker hon dig p vrdcentralen. Vilken diagnos misstnker du och vilka prover tar du? 2 p Lena, 50 r och under skterska p ett ldreboende, r gift. Hon har tre barn, den yngsta gr sista rskursen i studiefrberedande program p gymnasiet. Under senare r har hon ftt allt rikligare mensbldningar, oftare bldning n inte. Hon sker dig p gynmottagningen. Lena r annars frisk och anvnder inga mediciner. Hon r verknslig mot penicillin. Kroppslngd 163cm och kroppsvikt 75kg. Hur vill du komplettera din anamnes? 2 p

Hypertyreos/tyreotoxikos kad risk postpartum: uttalad trtthet, nervositet, hjrtklappning, vrmeintolerans, svettningar, muskelsvaghet, frekventa tarmtmningar, problem med samlivet, depr ession, darrighet, viktnedgng, gonsymtom. TSH (lgt) och T4 (fritt) (hgt). Om inte p en gng s i vart fall i nsta steg antikroppar mot TSHreceptorn och tyreoideaantikroppar (ak mot tyreoperoxidas).

Du kompletterar anamnesen med utfrliga mensdata ssom intervall, antal bldningsdagar, mellanbldningar, mngd (koagel) och skydd (byte av bindor).

Bldningsmnstret har varit alldeles olaga det senaste ret: 5 -14/14-35. Vid spekulumunderskning noterar du koagel i vagina och pgende bldning ur livmoderhalsen. Uterus r normalstor, fast, jmn och om. Det r fritt t sidorna. Vad vill du mer gra? 1 p P vilket stt kan du skaffa dig mer information om slemhin nans beskaffenhet? 1 p I vntan p PAD hur skulle du vilja tolka hennes bldningsrubbning, patogenes

Ultraljud. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt frtjockad endometrie slemhinna (16mm).

Biopsi med s.k. pipellekateter Anovulatorisk bldningsrubbning. Gestagen kontinuerligt i 10 dagar, sedan

och ge frslag p behandling och fortsatt handlggning?

2p

cykliskt. Gestagen sekretionsomvandlar endometriet. strogenreceptorer nedregleras och proliferationen av slemhinnan motverkas.

P vilket stt kan gestagen hjlpa mot anovulatorisk bldningsrubbning? Beskriv gestageners effekter p cellulr niv. 2 p PAD visar endometrium i stark proliferationsfas med ltt hyperplasi, inga atypier. Lena blir bra, menopaus tv r senare. Hon sker p nytt vid 55 rs lder fr inkontinens. Hennes besvr, urinlckage vid lyft i arbetet, r besvrligt. Kan ocks lcka vid hosta och nysning, och har slutat att g p gympa. Hon kan ocks f brttom s att hon knappt hinner till to aletten. Hon har trnat knip hos sjukgymnast utan frbttring. Vad ska du srskilt beakta vid gynunderskning hos patient som sker fr urin inkontinens och vilka ytterligare utredningar ingr? 2 p

Gynunderskning: atrofi, sensibilitet, tumrer, framfall, knipfrmga, analtonus. Utredning: ultraljud, blsfyllningsprov, provokationstest (Bonneys test). Ev cystoskopi, ev urodynamisk underskning, ev konsult neurolog, ev konsult urolog.

SE SV HT 08 SID 50!!!
Vid gynunderskningen frelg ett litet cystocele, tvrfran var utplnad, provokationstestet var positivt. Du ber henne nu att under tre dagar fylla i miktionslista. Sammanfatta resultatet och ge diagnosen. 2 p Toalettdagboken r urogynekologens EKG: kad mngd antal miktioner ( normalt <7), strsta mngd p morgonen, tidvis sm mngder (normal mngd 2 - 5 dl/gng), normal totalmngd (1- 2 liter), strsta enskilda lckaget 80 gr. Diagnosen blir blandinkontinens (bde trngnings- och anstrngningsinkontinens).

Vilk en behandling vill du fresl?

2p

Viktminskning (Lenas BMI 28), farmaka med blockad av acetylkolinreceptorer (ex Detrusitol, Vesicare, Emselex, Kentera, Toviaz), fr anstrngningsinkontinens r operation lmplig som TVT (tension free vaginal tape) eller TOT (transobturator tape). Antibiotika behandling baserat p resistensmnstret. Kontroll odling efter 2- 3 veckor, d en del (ca 10 %) fr en ABU (asymptomatisk bakteiuri) i efterfrloppet, vilken i sin tur kan orsaka en pyelonefrit (hos 30 %) som kan leda till prematur frlossning. Under graviditet pverkas urinvgarna bda anatomiskt och funktionellt, d man fr en dilatation av njurbcken, uretr och urinblsa samt en urinstas pga. kompression av uretrerna. Dilatationen och stasen(Progesteroneffekt?) predisponerar fr urinvgsinfektioner.

Som blivande distriktslkare har du p din mdravrd Caroline som vntar sitt frsta barn. Hon r i graviditetsvecka 25 och har haft miktionsbesvr sedan ngon vecka tillbaka. Ingen feber. Urinodling har visat signifikant vxt av E.coli. Hon hade svrt att bli gravid, hade mycket oregelbundna menstruationer och av och till lnga menstruationsintervall. Frn mdravrdsjournalen kan du rkna ut att hon hade e tt BMI p 31 nr hon skrev in sig i graviditetsvecka 13. a) Resonera hur du handlgger med tanke p urinodlingssvaret och din kunskap om hur urinvgarna pverkas under graviditet? 1 p b) Med tanke p fetman vilka komplikationer under graviditet (nmn endast

3) oc h frlossning (nmn endast 3) mste man vara frberedd p? Frklara sambandet. 2 p

Graviditet: Pga. hyperinsulinemi: Graviditetsdiabetes, kning x 5 Hypertoni/ Preeklampsi, kning x 3 Stort barn, kning x 3 Tromboembolism Frlossning: Fr tidig frlossning, kning x 2 Frlngd frlossning Lacerationer under frlossning Instrumentell frlossning/kejsarsnitt, kning x2 Skulderdystoci, kning x 3 Postpartum bldning IUFD och tidig neonatal dd, kning x 2 Mekoniumaspiration, kning x 3 Fetal distress, kning x 2 Hjrtmissbildning

Enligt rutinen p Mdravrdscentralen r det planerat en glukosbelastning. Denna grs i vecka 28 och r patologisk (2-timmars plasmaglukosvrde >10 mmol/l) . a) Vad r orsaken till graviditetsdiabetes? 1 p b) Hur handlggs kvinnor med graviditets diabetes i Mdravrden? 1 p I graviditetsvecka 31 hnvisar barnmorskan Caroline till Specialistmdravrden eftersom h on knner sig extremt trtt och hngig. Du rkar auskultera p Specialistmdravrden den dagen och fr trffa Caroline tillsammans med obstetriker. Beskriv vilka orsaker det kan finnas till Carolines symtom? 2 p Hon hade BT 135/85, ingen anemi eller feber och inga urinvgsbesvr. Kontroll-odlingen var utan anmrkning. Du remitterade Caroline till Medicinkliniken d hennes blodsocker hade legat fr hgt ngra dagar och man pbrjade behandling med mltidsinsulin och Caroline knner sig bttre. Vilka konsekvenser har graviditetsdiabetesen fr barnet och fr henne sjlv? 2p

a) Snkt kapacitet fr insulinproduktion i kombination med kade krav p insulin (2 - 3 gng er hgre) Oftast genetisk. b) Kostrd evt dietist Instruktion om egna blodglukosmtningar Ultraljud med tillvxtkontroll samt fostervattenmngd vid stigande SF- mtt

Hur ligger hennes blodsocker? Dags fr insttning av Insulin? Hb, har hon en anemi? BT, har hon hgt BT? Har hon en ny urininfektion? Psykosociala faktorer?

a) Barnet : Sv ar: Sm risker, evt kad tillvxt, risk fr hypoglykemi strax efter frlossningen. b) Fr henne sjlv: kad risk fr upprepade UVI, risk fr typ- 2 diabetes (10 - 15 % inom frsta ret och 60 -70 % inom 20 r).

I graviditetsvecka 34 terkommer Caroline till din mottagning p vrdcentralen pga. sjukdomsknsla, huvudvrk, trtthet och ont i magen. Blodsockret har legat normalt. Resonera hur du handlgger Caroline nu. 3p

Har hon en infektion? (kat risk fr UVI pga gravdiabetes). Kontrollera sticka/odling Har hon anemi? (huvudvrk och trtthet), kolla Hb Har hon preeklampsi ( kad risk pga. sin fetma), kolla BT, urinprotein, reflexer, dem, subjektiva besvr (huvudvrk och ont i magen).

Det visar sig att hon har ett blodtryck p 145/95 samt +2 (>1g/dag) i urinprotein p sticka. Inga miktionsbesvr. Vilka tgrder vidtar du nu och varfr? 1 p Med tanke p ovan nmnda sjukhistoria vilka risker ser du fr Caroline nr det gller hennes framtida hlsa och vilka rekommendationer ge r du henne?

Till sjukhus - kan vara en preeklampsi med HELLP.

Viktminskning. Uppfljning via primrvrden med avseende p det metabola

1p

syndromet, exempelvis regelbundna BTkontroller samt glukosbelastning.

You might also like